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文献检索:
  • 为规范处方行为开个处方一些医学生并不具备熟练开处方的能力
  • 每年的这个时候,新分配来的医生上岗了,老的担心又出现了——他们受过良好的培训了吗?特别令人担忧的是:他们在临床药物治疗和开处方方面是否受过合格的培训?我们认为培训未必合格。
  • 肾小球滤过率不推荐在现有知识的基础上进行筛查
  • 肾小球滤过率(GFR)降低预示着心血管疾病、终末期肾脏病(需要透析或移植)或死亡。在本期杂志中(见第16页)发表了一项基于人群的研究报告,Hallan和他的同事分析了旨在识别低GFR人群时不同筛选策略的收益率。美国肾脏疾病结局质量启动组织(K/DOQI)制定的指南将慢性肾脏病定义为GFR持续〈60ml/min/1.73m^2、持续尿检异常或临床相关的结构异常,并且推荐在高危人群中测量血清肌酐来决定估算的GFR值(eGFR)^2。全球改善肾脏病预后工作组(一个改善肾脏病患者治疗和预后的国际性组织)和英国指南草案赞同这个分类,但在目前尚不主张筛查孔。
  • 预防冠心病Rose的全人群防治原理在21世纪仍然可以应用吗?
  • Manuel和他的同事报道了他们如何评估三种针对加拿大人群的降脂策略的有效性(见本期第25,44页)。。其中“全人群”策略设想使整个人群的血胆固醇水平下降2%,冠心病死亡下降2.7%。另外两个策略是以患者为基础的,设想通过给冠心病高危患者服用他汀类药物可以使这些人的危险下降27%。“单一危险因素”策略是针对血胆固醇水平大于6.2mmol/L的患者;而“基线危险”策略是针对那些5年冠心病危险大于15%的患者,不考虑胆固醇水平高低。
  • 美国倡导降低盐的摄入量美国医学会建议在加工食品和餐馆中减少一半食盐用量
  • 2006年6月,美国医学会将限制盐摄入的政策放到了新闻头条。一项大胆的举措是该学会成员通过投票选出几项措施,以减少盐的摄入量。包括(a)建议食品和药品管理委员会(FDA)撤销对盐摄入量“通常安全的界定”,并出台相关法规。限制加工食品和餐馆中盐的应用量;(b)确定一个量化的目标,特别建议在含盐的加工食品、快餐和餐馆食品中,10年之内将盐的应用量减少50%;(c)与其他组织一起教育消费者,告之减少盐摄入后带来的长期益处;(d)与FDA一起,改变食品标签,对含盐量高的食品注明警告性标志。在美国医学会作出限盐决定之前,美国系列报告建议大幅度减少盐的摄入量,主要是因为盐对血压的不良影响。
  • A complication of becoming a centenarian
  • 改变我行医的一次就诊
  • 医生通常理所当然地从自己的角度而不是病人的角度来看待问题。然而,一个偶然的角色互挟往往可以让人受益非浅,比如我最近的一次牙病就诊。治疗本身非常简单,但是当我坐在病人位置上(桌子的另一边)的时候,令我深受触动的是许多装饰在这位牙科医生桌子和墙上的医药公司赠送的礼品,这些礼品主要来自于X牌的牙膏商。我想:作为一个诊室,这些都不足为奇,我的诊室与此也并没有什么很大的差别——一个笔筒、一盒纸巾和一个友好的医药代表赠送的台历,仅此而已。在我就诊结束的时候,我问牙医:像我这样敏感的牙龈使用哪种牙膏好呢。他说:“X牌牙膏当然是现有的最适合你的了。”这下让我意识到了我自己以前的医疗行为和由此可能传递给病人的信息。
  • 欧洲联盟的卫生预算可能减少近半
  • 关于欧洲联盟(欧盟,EU)2007年至2013年财政构架方面的持续论战使欧盟的公共卫生团体感到恐慌,他们认为这个构架对整个欧洲执行有效的公共卫生措施是一个威胁。
  • 专家研究策略以应对新出现的结核耐药问题
  • 最近出现了一个紧迫的问题,那就是结核杆菌似乎对几乎所有现有的药物都产生了耐受。上周在约翰内斯堡举办的一个会议上,代表们草拟了七项行动方案,以应对这种结核广泛耐药造成的威胁。
  • 人类受精和胚胎学管理局放宽植入前遗传学诊断的指征
  • 上周,英国生育状况监护组织——人类受精和胚胎学管理局(Hman Fertilisation and Embryology Authority,HFEA)放宽了对胚胎进行筛查的遗传学指征。
  • 儿童癌症的发病率正在上升
  • 一项新近研究显示:在欧洲,儿童癌症的总发病率正以平均每年1.1%的速度上升。
  • 约翰霍普金斯大学受到批评后减少与美容产品公司的合作
  • 19世纪,慈善家约翰霍普金斯捐赠成立了约翰霍普金斯大学,是美国著名的医学机构之一。而今天这个名字的价值成为一场公众争论的焦点。有关“科学面临产品命名”会产生何种问题的争论,使美国的医学研究机构在决策时不能不认真思考一下。
  • NICE强调社区护理对痴呆症患者的重要性
  • 近来公布的卫生及社会保障联合纲要,旨在通过整合资源,为英格兰和威尔士地区的70万痴呆症患者以及其护理人员提供更好的服务。
  • 普通人群中慢性肾脏病的筛查策略:交叉断面健康调查随访
  • 目的 寻找筛查慢性肾脏病的有效策略,并描述慢性肾脏病的自然病程。 设计 横断面健康调查(HUNTⅡ研究)后的8年随访。 地点 挪威Nord-Trcndelag县。 对象65604人(该国家≥20岁的成年人占70.6%)。主要研究终点指标终末期肾病(ESRD)发生率和心血管事件死亡率,二者通过联接到中心登记处的个人信息进行监测。 结果 人群中3069/65604(4.7%)有慢性肾脏病(CKD)(估算肾小球滤过率〈60ml/min/1.73m^2),所以我们每发现1例CKD需要筛查20.6人(95%可信区间20.0—21.2)。筛查患有高血压、糖尿病或年龄〉55岁的人群,其中93.2%(92.4%-94.0%)有CKD,发现1例CKD则需要筛查8.7(8.5—9.0)人。美国KDOQI指南得出相似的筛查结果,英国慢性肾脏病指南的筛查结果仅为51.6%(49.6%-53.4%)。而只筛查既往有明确糖尿病史或高血压病史的人群的结果为44.2%(42.7%-45.7%),每发现1例CKD需要筛查6人。在8年的随访中,3069例CKD患者仅有38例进展为终末期肾病;而且,无高血压和糖尿病,女性,年龄≥70岁或筛查时肾小球滤过率(GFR)为45—59ml/min/1.73m。者,他们发生ESRD的危险性尤其低。相比而言,心血管事件死亡率则很高,筛查时GFR为45—59,30—44和〈30ml/min/1.73m。的患者,其心血管死亡率分别为每100例有3.5,7.4,10.1例死亡。 结论 对有糖尿病,高血压或年龄〉55岁的人群进行筛查是发现CKD患者最有效的策略,但是在这些患者中发生ESRD的危险性较低。
  • 螺内酯与上消化道出血事件的风险:人群为基础的病例对照研究
  • 目的 确认并量化螺内酯与上消化道出血和溃疡之间的联系。设计人群为基础的病例对照研究。背景环境荷兰的初级保健信息数据库。参加者数据库中从1996年1月1日至2003年9月30日,所有年龄大于等于18岁的人。排除曾有酒精中毒或消化道肿瘤病史的患者。每个胃十二指肠溃疡或上消化道出血的病例配比十个对照,按年龄(出生年)、性别和索引日期进行匹配。主要结果评价使用条件Logistic回归分析,根据潜在的混杂因子对上消化道事件(出血或穿孔)的发生做出校正。结果 在源人群中的306645位患者中,确认523个胃十二指肠溃疡或上消化道出血病例,与5230个对照进行配比。正在应用螺内酯治疗与消化道事件风险性增加2.7倍相关联(95%可信区间1.2~6.0)。结论 胃十二指肠溃疡或上消化道出血发生风险在使用螺内酯的患者中明显增加。
  • WHO MONICA项目人群重复调查反映的血压降低模式和药物治疗作用
  • 20世纪80年代中期至90年代中期,WHO发起的监测心血管疾病趋势和决定因素研究(MONICA)中,大多数人群都观察到平均收缩压和舒张压下降。
  • 年轻女性丙型肝炎患者更易死于毒品而非肝病
  • 1990年至2002年,澳大利亚新南威尔士州卫生部门对117547例乙型或者丙型肝炎新患者,以及同时感梁两种肝炎病毒的2604例患者进行了监测。
  • 院外皮下肝素治疗深静脉血栓
  • 深静脉血栓通常是在医院内抗凝监测下静脉输注普通肝素进行治疗。按照测定的活化部分凝血酶原时间(APTT)连续调整剂量。
  • 血管紧张素转换酶抑制剂不一定能预防糖尿病
  • 运动和控制饮食是预防2型糖尿病最好的方法,但改善生活方式比较困难,研究者还在继续寻找药物,期望能进一步降低糖尿病的发病率。
  • 银屑病是心脏病发作的危险因素
  • 银屑病(谷称牛皮癣)患者心脏病发作的危险似有增加,病情严重的年轻患者尤为突出。在英国全科诊所的一项大规模队列研究中,年龄为30岁的严重患者心脏病发作的风险比条件匹配的对照组高3倍(相对风险3.10,95%可信区间1.98-4.86)。
  • 儿童期肿瘤患者存活至成年后常患慢性疾病
  • 一个里程碑式的研究发现,童年时患肿瘤者在其成年后慢性病的发病率惊人,对这些癌症幸存者“治愈”后6-30年的跟踪调查发现,与其兄弟姐妹相比,他们的慢性病发生率为前者的3倍(相对危险度3.3,95%可信区间3.0-3.5)。
  • 编者的话
  • 上期讲座测试题正确答案
  • 脱氢表雄甾酮(DHEA)不能预防衰老
  • 脱氢表雄甾酮(DHEA)是人体最丰富的性激素类固醇之一。随着年龄的增长,体内DHEA的量逐渐降低,因此补充DHEA的替代治疗成为永葆青春的时尚。
  • 每日测体重和当面指导有助于减肥成功者保持体重
  • 节食者面临的最大挑战之一,是体重减轻后如何保持的问题,目前可以有效解决这一问题的措施为数不多。不过,近期一项临床试验表明,每天测量体重、自我调整饮食和运动量、每月与指导医生会面对此有帮助。
  • 大部分急性中耳炎患儿无需立即应用抗生素
  • 根据多项随机试验的荟萃分析结果,超过半数的急性中耳炎患儿可以安全地密切观察。抗生素应该主要用于那些伴发耳漏的患儿(见于20%的患儿,其相对危险度0.52,95%可信区间0.37-0.73)及2岁以下双耳感染的患儿(见于20%的患儿,其相对危险度0.64,0.62-0.8)。
  • 慢性阻塞性肺疾病知识(一)诊断
  • 和其他常见的疾病一样,慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断依靠相关病史和适当的检查。确诊的客观证据依靠呼吸功能测量。对于35岁以上,有吸烟史及相关呼吸道症状的患者,医生应考虑到COPD的可能。
  • 肥胖基础知识(一)肥胖及其临床表现的评估
  • 肥胖可以通过几种方法来评估,每种方法都有各自优缺点,而且各自的准确性和科学性有赖于不同的应用状况。
  • 在临床实践中如何测定肾功能
  • 准确测定肾脏的排泄功能对临床实践与科研有重要意义。常规报告中引入估计肾小球滤过率(eGFR)以及慢性肾脏病新定义的引入,重新唤起了对肾功能测定方法研究的兴趣。与此同时,有些国家已经开始在人群中筛查肾脏损害的情况以期减少与之相关的心血管病发病风险。精确的测量在技术上较为困难,因此,一些替代测量,如:血肌酐水平与预测公式(根据病人的年龄、性别、血肌酐水平等要素)在实践中广为应用。本文将介绍常规及特殊的评价肾功能的方法并讨论eGFR。
  • 译后评论:什么是适合我国的肾小球滤过率评估方法?
  • 方便可靠的肾小球滤过率评估方法在临床工作中具有重要意义。它不仅是临床上随访、观察各种肾脏病人病情演变、转归的基本指标,也是在临床和流行病学调查时筛查慢性肾脏病(CKD)的基本指标。正如本期Traynor等作者所指出的,应用病人血肌酐、年龄、性别、种族等要素对肾小球滤过率进行评估的方法(estimated GFR,eGFR)已成为目前国际肾脏病界以及临床医学界的一个共识。
  • 感染性心内膜炎
  • 在过去的30年中,诊断感染性心内膜炎的检查和治疗在发达国家有很多进展。非侵入性的影像学检查、分子生物学检查、各种诊断流程以及外科手术治疗已成为常规。但感染性心内膜炎的发病率仍没有变化,感染性心内膜炎的年死亡率仍高达注射毒品 、人工瓣膜和血管内器械操作导型40%^2。
  • 71%新近诊断的慢性肾脏病患者3年内进展至肾脏替代治疗或死亡
  • 问题:对于随访5年的新近诊断慢性肾脏病(CKD)患者,肾脏替代治疗(RRT)和死亡事件发生的风险是什么?哪些因素可以预测这些结局?
  • 腹腔镜手术治疗轻中度肥胖优于非手术强化干预
  • 问题:对于轻中度肥胖患者,腹腔镜胃束带减容(LGB)术的减肥效果优于非手术饮食和生活方式干预吗?
  • 医学论文写作与发表及论文质量评估高级讲座会议通知
  • 欢迎订阅全年BMJ中文版,轻松获得继续教育学分
  • 预防医学再访Rose:减少冠心病的策略
  • 近些年来,我们评价冠心病风险的方法已经变得更精确了。这一结果是如何影响一级预防和二级预防的功效呢?
  • 怀念黄莛庭教授
  • 本刊副总编辑黄莛庭教授是我国著名的普通外科专家,因肺癌医治无效,于2007年1月21日永远离开了我们。享年78岁。
  • 初级保健实验医学中的病例高血压患者的肾功能监测
  • 在当前使用的降压药中,有多种可以导致肾小球滤过率降低并同时引起血钾和血肌酐水平上升。因此,在高血压治疗过程中,适当地监测肾功能可以识别可能存在的严重情况,避免药物副作用。
  • 10分钟会诊 吸毒问题
  • 一名24岁的年轻人前来寻求帮助,有关他吸食海洛因的问题。近一年来,他每天花在吸毒上面的费用至少有60英镑(相当于90欧元,110美金)。
  • 每期一课 造影剂诱发的急性肾功能衰竭:预防措施
  • 众所周知,急性肾功能衰竭是在使用碘化造影剂进行诊疗时出现的一种常见并发症。在所有医院获得性肾功能衰竭中,造影剂肾病占12%^2。并发造影剂肾病可导致患者住院时间延长,可能引起永久性肾功能损害,而且死亡率可增高5倍以上,因此,预防这种肾病的发生至关重要。这里,我们报告一例造影剂诱发的急性肾功能衰竭病例。该病例为女性慢性肾病患者,在接受增强CT检查以了解乳腺癌是否发生转移之后出现了急性肾衰。此病例显示了在使用碘化造影剂进行操作之前对造影剂肾病进行危险性评估的重要性。
  • 慢性肾脏病3期并非正常增龄的结果
  • 编辑:Bhandari认为,估算的肾小球滤过率(eGFR)小于〈60ml/min/1.73m^2在年龄大于70岁的病人中可能是正常的(见本期第28页)。但他引用的研究显示肌酐清除率下降的速度为0.75ml/min/年,在80岁时平均达到107(标准差22)ml/min^2。因此其观点认为那些80岁的人在正常情况下eGFR只有45—50ml/min/1.73m^2,与其提供的证据并不一致。即便考虑到eGFR过高估算了肾小球滤过率,在老年人中慢性肾脏病3期也是不正常的。重要的是,慢性肾脏病3期的发生可能与老年人心血管疾病的增加相关,而不是增龄本身的结果。
  • 吃熟肉可以显著改变血肌酐浓度与eGFR
  • 编辑:Traynor等认为,摄入肉食对血肌酐的浓度以及eGFR的影响较小(见本期第28页)。但是MDRD试验中产生公式的数据主要来源于禁食的病人(AS Levey,个人交流)。但在临床实践中,测定血肌酐与eGFR的标本在采集时通常不考虑病人近期的饮食情况。
  • 问与答
  • 在2006年11月由本刊在南宁举办的“第七届大内科主任高级研修班”上,与会代表踊跃提问。因时间有限,讲课专家不能逐一解答,我们将代表们写下的问题带回北京。从这些问题中可以看出中基层医院的医生在临床实践中的确面临诸多困惑,有些是具体病例,有些则涉及治疗的原则问题。我们先挑选出几个具有“挑战性”的问题,请专家解答。所谓的“挑战性”是指针对问题的解答观点可能会有分歧,希望连续刊出“解答”后,能起到“抛砖引玉”的作用,带来更多的争鸣。我们邀请北京大学人民医院心内科刘靖副教授来解答有关心血管方面的问题,并且很高兴能有这个机会与读者朋友们交流。
  • 医海拾贝
  • 叶黄素和玉米黄素积聚在视网膜黄斑色素中,可降低老年性黄斑变性发生的风险。鸡蛋黄富含这两种氧化类胡罗卜素。一项关于60岁以上老人日食一个鸡蛋的作用的研究发现,坚持5周后,叶黄素和玉米黄素的血清浓度明显升高。
  • [述评]
    为规范处方行为开个处方一些医学生并不具备熟练开处方的能力(Jeffrey K Aronson[1] Graeme Henderson[2] David J Webb[2,1] Michael D Rawlins[3] 肖月[译][4])
    肾小球滤过率不推荐在现有知识的基础上进行筛查(Catherine MClase 龙泉[译] 林善锬[校])
    预防冠心病Rose的全人群防治原理在21世纪仍然可以应用吗?(Rod Jackson[1] John Lynch[2] Sam Harper[2] 王增武[译][3] 高润霖[校][3])
    美国倡导降低盐的摄入量美国医学会建议在加工食品和餐馆中减少一半食盐用量(Lawrence J Appei 肖月[译])
    [观察与视点]
    A complication of becoming a centenarian
    改变我行医的一次就诊
    [新闻]
    欧洲联盟的卫生预算可能减少近半(Tessa Richards 沈平虎[译])
    专家研究策略以应对新出现的结核耐药问题(Peter Moszynski Johannesburg 朱丽琳[译])
    人类受精和胚胎学管理局放宽植入前遗传学诊断的指征
    儿童癌症的发病率正在上升(Roger Dobson 周海涛[译])
    约翰霍普金斯大学受到批评后减少与美容产品公司的合作(DavidBrown 刘智[译])
    NICE强调社区护理对痴呆症患者的重要性(MichaelDay 郑嵘[译])
    [论著]
    普通人群中慢性肾脏病的筛查策略:交叉断面健康调查随访(Stein I Hallan[1] Ketil Dahl[2] Cecilia M Oien[2] Diana C GrootendorstI[3] Arne Aasberg[4] Jostein Holmen[5] Friedo W Dekker[3] 温敏佳[译][1] 林善锬[校][1])
    螺内酯与上消化道出血事件的风险:人群为基础的病例对照研究(Katia Verhamme[1] Georgio Mosis[1] Jeanne Dieleman[1] Bruno Stricker[2] 史济华[译][1] 陆星华[校][1])
    [研究动态]
    WHO MONICA项目人群重复调查反映的血压降低模式和药物治疗作用
    年轻女性丙型肝炎患者更易死于毒品而非肝病
    院外皮下肝素治疗深静脉血栓

    血管紧张素转换酶抑制剂不一定能预防糖尿病
    银屑病是心脏病发作的危险因素
    儿童期肿瘤患者存活至成年后常患慢性疾病
    编者的话
    [讲座ABC]
    上期讲座测试题正确答案
    脱氢表雄甾酮(DHEA)不能预防衰老
    每日测体重和当面指导有助于减肥成功者保持体重
    大部分急性中耳炎患儿无需立即应用抗生素
    慢性阻塞性肺疾病知识(一)诊断(Graeme P Currie 陈奇[译] 代华平[校])
    肥胖基础知识(一)肥胖及其临床表现的评估(Thang S Han Naveed Sattar Mike Lean 李玉秀[译] 王姮[校])
    [临床综述]
    在临床实践中如何测定肾功能(Jamie Traynor[1] Robert Mactier[2] Colin C Geddes[1] Jonathan G Fox[2] 隋准[译][1] 赵明辉[校][1])
    译后评论:什么是适合我国的肾小球滤过率评估方法?(王海燕)
    感染性心内膜炎(Rhys P Beynon V K Bahl Bernard D Prendergast 杜昕[译])
    [循证医学]
    71%新近诊断的慢性肾脏病患者3年内进展至肾脏替代治疗或死亡(Evans M[1] Fryzek JP[1] Elinder CG[1] 李君[译][2])
    腹腔镜手术治疗轻中度肥胖优于非手术强化干预(O' Brien PE Dixon JB Laurie C 彭浩[译])
    [消息]
    医学论文写作与发表及论文质量评估高级讲座会议通知
    欢迎订阅全年BMJ中文版,轻松获得继续教育学分
    [分析与评论]
    预防医学再访Rose:减少冠心病的策略(Douglas G Manuel[1] Jenny Lim[1] Peter Tanuseputro[1] Geoffrey M Anderson[2] David A Alter[1] Andreas Laupacis[1] Cameron A Mustard[3] 王增武[译][1] 高润霖[校][1])
    [讣告]
    怀念黄莛庭教授(李力)
    [临床实践]
    初级保健实验医学中的病例高血压患者的肾功能监测(Una Martin Jamie J Coleman 龙泉[译] 林善锬[校])
    10分钟会诊 吸毒问题
    每期一课 造影剂诱发的急性肾功能衰竭:预防措施(R Mathew[1] K Haque[2] W Woothipoom[3] 李君[译][1])
    [国内外读者来信]
    慢性肾脏病3期并非正常增龄的结果(Mark S MacGregor)
    吃熟肉可以显著改变血肌酐浓度与eGFR(David J Preiss Ian M Godber 隋准[译] 赵明辉[校])
    问与答(刘靖)
    [医海拾贝]
    医海拾贝
    《英国医学杂志:中文版(BMJ)》封面

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