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文献检索:
  • 发展中国家的癫痫治疗——药物便宜而有效,但大部分患者未接受治疗
  • 生活在发展中国家的3500万癫痫患者中,大约85%根本未接受过任何治疗。其结果是,这些患者不仅会发生癫痫发作,而且还会产生自卑心理,忍受社会歧视。遗憾的是,绝大多数患者,其中大部分是儿童,可以通过每天口服1次价值低于3美元(合1.50英镑;2.20欧元)的药物而完全得到控制并能够恢复正常生活。在本期BMJ中(见第272页),来自孟加拉国的Banu及其同事对卡马西平和苯巴比妥在108名儿童癫痫患者治疗中的疗效和行为学副作用进行了随机对照研究。
  • 初级医疗机构的预警症状——该症状明显增加癌症患病风险,但是仍然很少确诊
  • 在初级医疗机构很少能诊断新发癌症,全科医生(GPs)在诊断恶性肿瘤中的作用受到了挑战。在英国,每年每位全科医生接诊患者1500例,其中平均只有1.39例为肺癌,0.23例为食管癌,0.99例为大肠癌,0.45例为肾癌或膀胱癌。我们寻找一些诊断办法以使我们能够从众多担心自己患有癌症或无任何特异性表现的人群中将那些少数的肿瘤患者挑选出来。
  • 医生表现的评定与公平性——将利益最大化和危害最小化,必须从一开始就建立起公平原则
  • 医生表现的评定现已成为世界范围内临床医师所关注的事实,它包括用一系列标准化指标,对医疗保健质量进行评定和监测。有关医疗保健质量中的缺陷——即在知与行间的差距已有很多文献记载。在与社会性别、种族和社会经济状况相关的可及性、质量及结局等方面,同样也存在着这种不平等的现象并也有所记载。由于对不合乎标准或存在差异的服务质量的认识,对医护人员的公众责任感和卫生系统的改进提出了迫切的要求。
  • 慢性病儿童的过渡医疗——医务人员需要尽可能地适应病人及其家属的变化
  • 近期的BMJ中,一位囊性纤维化病人讲述了自己伴随疾病从儿童到成人的经历(见本期第309页)。在很多的艰难险阻当中,她提到了从儿童期到成人期治疗的过渡是一条“崎岖之路”。她说当16岁时,她宁愿倾家荡产进入一家过渡诊所,也不愿意直接去另一家医院的成人诊所。
  • 多病并存的多重挑战——这个时代已经到来——关注日益增长的脆弱人群的需求
  • 多病并存(或称多重病)现象在初级卫生保健中已不是个别现象。最近在加拿大魁北克省沙格奈河地区进行的一项有21个社区医院参加的研究表明,在18~44岁组多重病的患病率为69%,45~64岁组为93%,65岁以上组达到98%,患慢性病的个数在年轻组为2.8而在老年组升至6.4。其他国家也报告了类似的疾病负担状况,如美国多病并存的患者人数将由2000年的6000万上升到2020年的8100万。
  • 新型工作合同生效后调整数据显示:英国社区医生收入增长23%
  • 近期公布的数据显示,自2004年4月新型社区医生工作合同实施之后,在2004至2005年间,英国社区医生年均纯收入是100170英镑(扣除消费因素后的税前收入)(相当于148770欧元,204930美元),比2003至2004年增长23%。
  • 手部卫生和器官捐赠是公共卫生领域中的首要问题
  • 英国首席医疗官Liam Donaldson教授在他任期内最后一次的年度报告中指出,医院内糟糕的手部卫生状况和移植器官来源的长期匮乏是公共卫生领域最迫切的两大问题。
  • 美国千百万儿童健康保险辩论
  • 截至9月底,在民主党和共和党争论声中,一项成功地为美国贫困家庭儿童提供保险的项目在国会到了5年更新期。新英格兰医学杂志国家通讯人约翰·伊利哈特对这一形势在该杂志(2007;357:70-6)和非赢利性联邦资金的评论中进行了针对性辨析。
  • 神经外科医生应留意“旋弄综合征”
  • 一项研究指出,神经外科医生应留意患者可能出现的“旋弄综合征”。随着植入式起搏装置应用的增加,会有越来越多的患者有意或无意地拨弄起搏器的电极导线。
  • 格言·幽默
  • 编者的话
  • 苯巴比妥和卡马西平应用于儿童期癫痫的副作用:随机对照研究
  • 目的 比较两种最常用的抗癫痫药物——苯巴比妥和卡马西平在孟加拉儿童癫痫患者中应用时的行为学副作用。 设计 前瞻性随机对照单中心研究。 地点 孟加拉Dhaka儿童专科医院。 对象 108例2~15岁全身性强直一阵挛发作(51例)或局限性继发全身性发作(57例)的患儿。 主要结局评估指标 癫痫控制和行为学副作用。 结果 91例患儿随访12个月。6例需改用其他抗癫痫药物。比较了85例患儿的药物副作用。药物治疗和随访1年,在随访中的后1/4时间,71例患儿未再癫痫发作。随机分组后,苯巴比妥组32例102天、卡马西平组39例74天未再癫痫发作。10例患儿行为学问题增多,其中4例不能接受(苯巴比妥组1例,卡马西平组3例)。但独立t检验显示,两组试验药物间没有显著性差异。 结论 在资源缺乏的国家,苯巴比妥不引起癫痫儿童过多的行为学副作用。 临床试验注册号 NCT00381537[Clinical Trials.gov]。
  • 初级保健中恶性肿瘤早期诊断的预警症状:运用全科医疗机构研究数据库进行的队列研究
  • 目的 根据初级保健中的研究,评价在大规模人群中预警症状与随后的恶性肿瘤诊断之间的关系。 设计 队列研究。 地点 英国全科医疗机构研究数据库。 患者 1994至2000年间在英国128家全科医疗机构注册的762325名年龄在15岁及以上的患者。既往无恶性肿瘤病史,首次出现血尿、咯血、吞咽困难或直肠出血症状。 结局评估指标 首次出现的血尿、咯血、吞咽困难或直肠出血症状,自症状出现3年内,在泌尿道、呼吸道、食管、结肠以及直肠等部位恶性肿瘤诊断中的阳性预测值。同时评价其似然比和敏感性。 结果 在11108名首发血尿患者中,有472名男性和162名女性新近诊断泌尿道恶性肿瘤,总的3年阳性预测值男性为7.4%(95%可信区间为6.8%~8.1%),女性为3.4%(2.9%~4.0%)。在4812名首发咯血患者中,有220名男性(阳性预测值7.5%,6.6%~8.5%)和81名女性(4.3%,3.4%~5.3%)诊断呼吸道恶性肿瘤。5999名首次出现吞咽困难的患者中,食管恶性肿瘤诊断在男性有150人(阳性预测值5.7%,4.9%~6.7%),女性有81人(2.4%,1.9%~3.0%)。在15289名首发直肠出血症状的患者中,则有184名男性(阳性预测值2.4%,2.1%~2.8%)和154名女性(2.0%,1.7%~2.3%)诊断结直肠恶性肿瘤。预测值随着患者年龄的增加而增加,而且值非常高,例如,年龄在75~84岁的男性咯血患者(17.1%,13.5%~21.1%)和年龄在65~74岁的男性吞咽困难患者(9.0%,6.8%~11.7%)。 结论 首次出现预警症状时恶性肿瘤诊断可能性增加,尤其在男性及年龄大于65岁的患者人群中。这些数据显示,对于预警症状进行早期评价有助于在早期或易于处理的阶段发现或鉴别恶性肿瘤。
  • 关于继续教育学分的通知
  • 《临床肿瘤治疗新进展》(2007)征订通知
  • 中华医学会“第八届内科主任高级研修班”通知
  • 欢迎订阅2008年BMJ中文版,轻松获得继续教育学分
  • 欢迎订阅《医学论文写作与发表及论文质量评估》(光盘版)
  • 关键是你怎么说而不是说什么
  • 现代医生的职责就是把治疗方案一五一十地告诉病人,由病人来决定是否接受这种治疗。其实任何治疗都是存在风险的,而每种治疗方案都可以用很多种方法进行描述,不同描述可以对病人的积极性产生不同的影响。一项研究发现,当人们得知需治人数(NNT)(即为预防某一事件的发生,而需要接受治疗的平均人数)的信息后,更容易接受预防性的治疗方案。而同样的治疗方案,如果只告诉人们它能延缓病情进展而不是预防病例的发生,那人们对它的热情就大大降低了。
  • 有关遗传性弥漫性胃癌基因突变的证据在不断积累
  • 遗传性弥漫性胃癌是一种癌易感性常染色体外显综合征,由上皮黏附素(CDH1)基因的种系突变引起,其特点是早期发生弥漫性胃癌或乳腺导管癌的风险较高。若能检测CDH1突变并继而识别这种综合征,则可能在受累人群中采取胃切除术或乳腺癌监测等预防措施。但判定一种基因序列的改变是良性的多态性表现还是病理性变异仍是个挑战。
  • 与广泛癌症谱相关的免疫缺陷
  • 一项荟萃分析显示,在HIV患者中,除已熟知的艾滋病(AIDS)所特有的癌症,如Kaposi肉瘤外,许多癌症的发病风险均增高。其所并发的癌症谱与器官移植者相似,表明免疫缺陷是此二者的共同因素。
  • 脑瘫患儿和正常儿童一样快乐
  • 欧洲的一项横断面调查报告称,脑瘫儿童和正常儿童的生活质量相近:500名年龄在8到12岁之间的脑瘫儿童通过一种最近起用的Kidscreen评分系统给自己生活的10个方面打分:他们的答案与一般的健康儿童不相上下,并且在某项领域——对学校环境方面,脑瘫患儿似乎比健康儿童更快乐:
  • 锻炼和理疗咨询对亚急性腰痛仅短期有效
  • 一项4组多中心临床研究纳入了259例亚急性腰痛的患者,基线症状的持续时间为6周~3个月。患者被随机分配接受1名理疗师为期6周的12种真或假锻炼疗程和3个真或假咨询疗程的治疗。
  • 压力性尿失禁已通过初步临床试验
  • 奥地利泌尿科医师提出一种治疗压力性尿失禁的方法,该方法利用肌细胞的再生潜能来修复尿道损伤。
  • 治疗耐药性人类免疫缺陷病毒感染的新方法
  • 耐药性对很多人类免疫缺陷病毒(HIV)患者是一个大问题。幸运的是,有两种专门针对耐药性HIV感染的药物即将上市。在最近的随机对照研究中,地瑞纳韦(darunavir,一种蛋白酶抑制剂)和etravirine(一种非核苷类逆转录酶抑制剂)均取得了良好的疗效,与对照组相比,它们均能更好地抑制病毒复制,且未见明显不良反应,但是。在etravirine治疗组中已经发现耐药的病毒株。
  • 术前化疗可改善非小细胞肺癌患者的疗效
  • 对于可切除的非小细胞肺癌,手术切除是最有效的治疗手段,但是这些患者的5年总生存率依然很低。近几十年来,临床试验并没有提供辅助化疗比单独手术疗效更好的证据。但是近年来,术后给予顺铂和长春瑞滨化疗可以长期稳定地提高生存获益达15%。现在一些治疗中心也采用了以铂类为基础的化疗手段作为常规治疗方法。
  • 上期讲座测试题正确答案
  • 慢性阻塞性肺疾病知识(五):氧疗和雾化吸入治疗
  • 氧疗 慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用氧气治疗并非毫无风险。氧气本身作为一种药物,也有着药物的一切属性,既可有其有益的治疗作用,又可能带来不良的副作用乃至产生毒性。因此必须结合病情特点,根据其变化正确选择合适的吸氧装置,严格地把握其使用剂量即吸入浓度与时间,因为吸入氧浓度过高会降低低氧对这类患者呼吸的刺激,进一步造成CO2潴留,呼吸性酸中毒,甚至死亡。
  • 热性惊厥
  • 抽搐伴发热是儿科常见的问题。首先需要把热性惊厥和继发于中枢感染的急性症状性发作或癫痫患儿发热而诱发的抽搐相区分。热性惊厥的定义为在幼儿发热时出现的抽搐而不伴有中枢感染或急性电解质紊乱。7岁以内热性惊厥的患病率为3%~8%。其患病率受疾病的定义、确诊方法、地域差异和风俗的影响而不同。本文仅就热性惊厥的诊断、治疗和预后进行讨论。
  • 强奸和性侵犯
  • 性暴力是一个全球性问题。妇女一生中遭到强奸或强奸未遂的风险高达20%,但男人和儿童也常遭到性侵犯。其导致的结果包括不愿出现的妊娠、性传播疾病(包括艾滋病)、抑郁以及创伤后应激障碍。强奸和性侵犯相关的文献大部分是回顾性研究,但本文的目的是对他们的处理从循证角度进行综述。
  • 产前肾上腺皮质类固醇的效果随用药至分娩的时间减低:事实还是主观臆断?
  • 产前肾上腺皮质类固醇随用药到分娩时间的延长而作用递减,这一概念目前已被广泛接受,但可能是错误的,因为其证据不是基于可信的亚组分析,Simon Gates和Peter Brocklehurst如此辩论
  • 快速中耳置管治疗对于患有慢性渗出性中耳炎的9~11岁儿童不能改善发展结局
  • 问题:对于患有慢性渗出性中耳炎9—11岁的儿童,快速中耳置管治疗是否比延迟置管更能有效改善结局?
  • NICE指南:5岁以下小儿发热首诊诊断和治疗措施——英国国家卫生和临床医疗优选研究所指南概要
  • 为什么阅读本概要? 在英国,传染病仍然是儿童死亡和发病的一个重要原因(卫生部R MacFaul的私人通信),这与缺乏医疗保健有直接关系。发热患儿一般都存在潜在的感染,但感染病因的确诊却并不是那么容易。由于缺乏国家统一的标准,英国各地对发热性疾病的处理都各不相同。改进此类疾病的诊断和治疗是我们当前亟待解决的问题。本文总结了英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE)关于5岁以下小儿发热首诊诊断和治疗措施的指导意见。
  • 一位病人的心路历程:囊性纤维化
  • 旅行上路 就像《绿野仙踪》里好巫师跟陶乐丝说的那样:一切最好从头开始。对于我而言,囊性纤维化从出生开始便伴随着我的成长,因为这个疾病,我的眼睛是蓝色的,跑步也总跑不过我的兄弟姐妹们。
  • 最新进展 皮肤活检:诊断外周神经病的新方法
  • 外周神经病在一般人群中的发病率约为2%,但在有一到两项危险因素的人群中发病率上升到12%~17%。糖尿病是最常见的危险因素之一,在糖尿病史25年以上的患者中,半数罹患外周神经病。糖尿病性神经病和其他外周神经病的早期症状主要由机体细神经纤维变性引起,这也是惟一受累的神经。然而,“细纤维神经病”却不能被任何物理的、神经生理和神经病理学的方法检测到。在过去的十年中,皮肤活检成为最受欢迎的诊断细纤维神经病变的手段。它使得全科医师和其他非专科医师(如糖尿病医师和整形外科医师)能够诊断神经病变,查找其病因并有针对性地治疗神经痛,从而避免了延迟诊断和误诊。
  • 10分钟会诊:口腔干燥
  • 一名67岁的男性患者因口腔干燥6周就诊。他患有前列腺癌,现已扩散至脊柱,需服用阿片制剂止疼。最近,开始服用一种抗抑郁药。感觉口腔干燥,影响谈话、咀嚼,且不能品出食物味道。
  • 观察与视点:Placebo
  • 不要放弃
  • 一天夜里,一位孕妇由坦桑尼亚农村医院的一家偏远的健康中心转到我们这儿。胎心音没有听到,所以值班医生决定顺其自然发展。到了早上,当我对她进行检查时,我想我听到了微弱快速的胎心音。产妇面色苍白、病容,我们开始进行复苏。此时已经没有宫缩而且宫口开大仅5厘米,我们一致同意实施手术以挽救产妇生命并尽可能保住胎儿。
  • 口腔干燥:别忘了糖尿病
  • 本期中的10分钟会诊文章“口腔干燥”(见本期第316页)。有一处明显的忽略:文中没有提到糖尿病。根据我的经验,口干是发现成年糖尿病的最有用的早期症状之一。如果病人主诉口干,我马上就会用血糖监测仪检测,而后再检查铁是否超负荷。
  • 读后有感
  • 我是“英国医学杂志中文版”的忠实读者,就我个人的生活、学习、工作的背景,我读这本杂志深感它深入浅出,涉猎广泛,触类旁通,信息快捷,读后耳目一新,头脑充实,实在是受益匪浅。
  • 安乐的逝去:改善临终患者的紧急处理
  • 虽然在社区中估计患者的预后并容许死亡是可取的,但是许多患有慢性病并预期会死亡或有严重和显著合并症的患者会需要进行紧急治疗。
  • 问与答
  • 如何使用他汀药物使高危、极高危人群达到LDL-C靶目标值?他汀治疗出现肌痛而不能坚持长期治疗怎么办?
  • 医海拾贝
  • 办公室女性很多人都有颈痛(Pain 2007;129:311—20)。令人感兴趣的是,完成问卷的333名女性中,61%的人报告过去12个月内颈部有超过8天的轻度症状,而多元回归分析确定的惟一心理社会因素是上级提供的支持不足。上级支持不足也是与疼痛严重程度关联最强的因素。
  • [述评]
    发展中国家的癫痫治疗——药物便宜而有效,但大部分患者未接受治疗
    初级医疗机构的预警症状——该症状明显增加癌症患病风险,但是仍然很少确诊
    医生表现的评定与公平性——将利益最大化和危害最小化,必须从一开始就建立起公平原则
    慢性病儿童的过渡医疗——医务人员需要尽可能地适应病人及其家属的变化
    多病并存的多重挑战——这个时代已经到来——关注日益增长的脆弱人群的需求
    [新闻]
    新型工作合同生效后调整数据显示:英国社区医生收入增长23%(Zosia Kmietowicz[1] 陶梅梅[译][2])
    手部卫生和器官捐赠是公共卫生领域中的首要问题(Michael Day[1] 孙静[译][2])
    美国千百万儿童健康保险辩论(Janice Hopkins Tanne[1] 崔生辉[译][2])
    神经外科医生应留意“旋弄综合征”(Roger Dobson Abergavenny 孙静[译])

    格言·幽默(佚名)
    编者的话(杜军保)
    [论著]
    苯巴比妥和卡马西平应用于儿童期癫痫的副作用:随机对照研究(Selina H Banu Moshrat Jahan Umme Kulsum Koli Saadia Ferdousi Naila Z Khan Brian Neville 魏研萍[译] 高晶[校])
    初级保健中恶性肿瘤早期诊断的预警症状:运用全科医疗机构研究数据库进行的队列研究(Roger Jones Radoslav Latinovic Judith Charlton Martin C Gulliford 张国庆[译] 焦顺昌[校])
    [消息]
    关于继续教育学分的通知
    《临床肿瘤治疗新进展》(2007)征订通知
    中华医学会“第八届内科主任高级研修班”通知
    欢迎订阅2008年BMJ中文版,轻松获得继续教育学分
    欢迎订阅《医学论文写作与发表及论文质量评估》(光盘版)
    [研究动态]
    关键是你怎么说而不是说什么
    有关遗传性弥漫性胃癌基因突变的证据在不断积累
    与广泛癌症谱相关的免疫缺陷
    脑瘫患儿和正常儿童一样快乐
    锻炼和理疗咨询对亚急性腰痛仅短期有效
    压力性尿失禁已通过初步临床试验
    治疗耐药性人类免疫缺陷病毒感染的新方法
    术前化疗可改善非小细胞肺癌患者的疗效
    [讲座]
    上期讲座测试题正确答案
    慢性阻塞性肺疾病知识(五):氧疗和雾化吸入治疗(J Graham Douglas 李洁[译] 代华平[校])
    [临床综述]
    热性惊厥(Lynette G Sadleir Ingrid E Scheffer 杨群[译] 孙波[校])
    强奸和性侵犯(Jan Welch Fiona Mason 单莹[译] 吕玮[译] 潘凌亚[校])
    [分析与评论]
    产前肾上腺皮质类固醇的效果随用药至分娩的时间减低:事实还是主观臆断?(Simon Gates Peter Brocklehurst 王淑珍[译] 翁梨驹[校])
    [循证医学]
    快速中耳置管治疗对于患有慢性渗出性中耳炎的9~11岁儿童不能改善发展结局(Paradise JL Feldman HM Campbell TF 李静[译])
    [临床实践]
    NICE指南:5岁以下小儿发热首诊诊断和治疗措施——英国国家卫生和临床医疗优选研究所指南概要(Martin Richardson Monica Lakhanpaul 田悦[译] 魏冰[校] 杜军保[校])
    一位病人的心路历程:囊性纤维化(Emma Wicks 卢杰[译])
    最新进展 皮肤活检:诊断外周神经病的新方法(Giuseppe Lauria Raffaella Lombardi 卢朝辉[译] 陈杰[校])
    10分钟会诊:口腔干燥(Mark Taubert[1] Eleanor M R Davies[1] Ian Back[1] 赵红彬[译][2] 陈杰[译][3])
    [观察与视点]
    观察与视点:Placebo
    不要放弃(Sally edmonds[1] Bashiri Mmbare[1] 李永军[译][2])
    [国内外读者来信]
    口腔干燥:别忘了糖尿病
    读后有感(金连弘)
    安乐的逝去:改善临终患者的紧急处理
    问与答
    [医海拾贝]
    医海拾贝
    《英国医学杂志:中文版(BMJ)》封面

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