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文献检索:
  • 冠状动脉血管重建术 外科手术在临床和经济方面有效,支架的价效比似乎不理想
  • 近期BMJ刊登了有关缺血性心脏病血管重建的3项研究。其中2项研究对比了孤立的左前降支病变支架置入术和外科手术血管重建的临床有效性。(见本期第336页)和成本效益。另一研究对比了多支血管病变药物治疗、支架术和外科手术的成本效益。这些研究提出的关键问题不仅是如何决定个体患者的治疗方案,而且还有怎样才能从有限的医疗服务资源中获取最大的效益。
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  • 英国医学杂志中文版第10卷主题词索引
  • 更正
  • 遵循证据,为患者提供最适宜的冠状动脉血管重建治疗
  • 近年来,冠状动脉血管重建治疗取得了长足进展。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)逐步走向成熟,从经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)发展到支架置入术,使PCI更为安全、有效;药物洗脱支架(DES)的应用,则明显减少了裸金属支架(BMS)置入后的再狭窄,减少了靶血管再次血管重建术。在PCI发展的同时,冠状动脉外科技术也不断改进,心脏不停跳而不需体外循环(off—pump)的搭桥手术,减少了并发症;
  • 下肢周围动脉疾病的诊断 对多数病例,多普勒超声安全、低廉,准确性足以指导治疗
  • 在近期的BMJ中,Collins和其同事撰写的一篇系统性综述比较了多普勒超声扫描、磁共振血管造影和CT血管造影在评估下肢动脉疾病诊断中的准确性。(见本期第344页),这篇综述还评价了这些检查方法对患者治疗结果的影响。该综述发现造影剂增强磁共振血管造影较CT血管造影特异度更高(能更好的排除下肢动脉50%及以上的狭窄),较多普勒超声扫描敏感度更强(能更好的发现下肢动脉50%及以上的狭窄)。与传统血管造影相比,磁共振血管造影一般更易被患者接受。然而,这些结果对实践中的临床医生有何意义?
  • 2型糖尿病的自我管理 需要更多的努力以符合患者的愿望
  • 70年代末期开始提出了家庭血糖监测这一概念,从而使糖尿病管理的焦点从医生转向患者。目前患者的自我日常管理包括自我监测,在糖尿病治疗中占主要地位,这一观点已经被普遍接受,至少是在使用胰岛素治疗的患者中。但是,最近报道的DIGEM试验的结果引发了关于自我监测是否适用于非胰岛素治疗的2型糖尿病患者的争论。
  • 在病床边重新发现尊严 保持病人尊严的ABCD教学法
  • 当Gerasim先生坐在他旁边甚至有时坐上一整夜的时候,对于他来说真的是一种安慰。Gerasim是惟一一个从不说谎的人。从他的所作所为可以看出他是惟一一个清楚情况而且对此不加掩饰的人。因此这种关系对于他来说是个安慰。
  • 安慰剂
  • 如同一位神圣的伴侣,安慰剂引领我们通过无标记的心灵通道;它给了我们感知无限的敏锐触觉,比起我们用帕洛玛山的巨大望远镜整天目不转睛地遥望苍穹更胜一筹。我们最终会发现,安慰剂并非真的必不可少;我们的心灵会因为几粒药片。自然而然地成就艰难而又奇妙的使命。在一个时期,安慰剂仅仅是一个可触知对象,却使我们产生了特有的莫可名状的痛楚;在另一个时期,它又使我们倾向于认为,任何的内在效应都必定有其外在因素。
  • Can I help you ?
  • 联合国报告说农村必须学会应对城市化进程
  • 联合国人口基金发表的最新一期世界人口状况报告指出,明年全世界将有超过半数的人口居住在城市,这在历史上还是第一次,2030年将达到50亿,相当于世界总人口的60%。值得注意的是,大多数的新增城市人口是贫困国家中的穷人,这对当地政府来说是一个严峻的考验,即如何在农村人口涌入城市之前建立起完善的城市医疗卫生和公共服务体系。
  • 美国受训外科医生多数受过针刺伤害但却较少报告
  • 在普通外科培训5年以上的外科医生,几乎每个人都受过针刺伤害。一项研究对17家医疗中心699位住院医师进行匿名调查发现,每人平均受到8次针刺伤害。
  • 在美国12种致死疾病死亡率男性高于女性
  • 一项最新报告指出,在美国,男性在12种主要致死疾病中的死亡率均高于女性。此研究发现大多数癌症男性发病率高于女性。这些癌症使得75岁以下的美国男性丧失了16%以上时间的潜在寿命。这份刊登在Journal of Men’s Health & Gender杂志中的报告还指出,男性在生命的各个阶段,从胚胎到老年都比女性的死亡率更高。
  • 麻醉师获得处理病态肥胖患者的新指南
  • 在英国人口中增加了许多病态肥胖者,这就促使麻醉师们为处理这些高危患者撰写新的指南。指南着重强调培训和使用适当的仪器设备的必要性。
  • 对比微创胸廓内动脉搭桥术和经皮冠状动脉血管重建治疗左前降支孤立性病变的荟萃分析
  • 目的 比较微创左胸廓内动脉冠状动脉搭桥术和经皮冠状动脉支架术作为初始治疗方法治疗左前降支孤立性病变的结果。 设计 将已发表文献中的随机和非随机的比较性研究进行荟萃分析。 数据来源 Embase,Medline,Cochrane,Google Scholar以及Health Technology Assessment databases(1966-2005)。 综述方法 检索和找出以上数据库中采用这两种方法初始治疗孤立性左前降支狭窄的所有比较性研究,并提取以下内容:研究设计,人口学特征,冠心病的严重程度,心血管疾病的高危因素以及有关的治疗结果。 结果 本荟萃分析包括了来自8个研究小组的12项研究(1952例患者):其中1项回顾性研究,1项非随机前瞻性研究,6项随机前瞻性研究。随机临床试验的荟萃分析显示经皮冠状动脉支架术组有相对较高的心绞痛复发率(比数比2.62,95%可信区间1.32~5.21),主要冠状动脉和脑血管事件发生率较高(2.86,1.62~5.08),需要再次血运重建率亦较高(4.63,2.52~8.51)。在最大随访终点时,两种治疗方法在心肌梗死、脑卒中或死亡率上无显著性差异。结论与经皮冠状动脉支架术相比,微创左胸廓内动脉搭桥术治疗左前降支孤立性病变的中期并发症发生率较低。
  • 多普勒超声扫描、磁共振血管造影和CT血管造影用于症状性下肢动脉疾病的诊断和评估:系统性综述
  • 目的 探讨多普勒超声扫描、磁共振血管造影和CT血管造影单独或联合应用在评估下肢动脉疾病中的诊断准确性;评价这些检查方法对患者治疗和结果的影响;评价患者对这些检查方法的态度并总结与不良事件相关的现有资料。 设计 系统性综述。 方法 检索11个电子数据库(截至2005年4月)、6本杂志和已找到文献中的参考文献以发现相关研究。两名评审员独立选择研究、提取资料和评估质量。使用QUADASQ目录评估诊断准确性研究的质量。 结果 107项研究符合入选标准;其中,58项研究提供关于诊断准确性的资料,1项关于患者结果,4项关于患者态度和44项关于不良事件。质量评估强调研究报告的方法及质量的不足。由于大多数人选研究根据动脉节段而不是整条肢体或患者来报告结果,这样就不能解释患者多节段病变,所以可能高估检查的特异度。对发现下肢动脉50%及以上狭窄,造影剂增强磁共振血管造影诊断准确性最高,敏感度中位数95%(92%~99.5%)和特异度中位数97%(64%~99%);CT血管造影分别为91%(89%~99%)和91%(83%~97%);多普勒超声扫描为88%(80%~98%)和96%(89%~99%)。一项对照试验报告,尽管基于单一的多普勒超声扫描或传统血管造影患者的治疗结果无明显差异,但是22%的患者需要另行血管造影以制定治疗方案。现有的证据表明:相对于传统血管造影,患者更愿意选择磁共振血管造影(有或无造影剂增强),而在磁共振血管造影无禁忌(如患有幽居恐怖症)的患者中,半数对磁共振血管造影或多普勒超声扫描无偏好。在现有关于不良事件的资料中,磁共振血管造影发生不良事件的比例最高,但是症状轻微。最严重的不良事件,尽管少见,但主要发生于传统血管造影中。结论造影剂增强磁共振血管造影较CT血管造影特异性更高(排除50%以上狭窄病变的准确性更高),较多普勒超声扫描敏感性更强(诊断50%以上狭窄病变的准确性更强);相对于传统血管造影,患者一般更愿意选择造影剂增强磁共振血管造影。另外,与传统血管造影相比,患者还愿意选择CT血管造影。患者对多普勒超声扫描和传统血管造影的偏好尚无资料。现有资料表明,造影剂增强磁共振血管造影可能是替代血管造影的一种有前景的检查手段。
  • 2型糖尿病血糖自我监测:患者观点的纵向定性研究
  • 目的 探讨随时间推移2型糖尿病患者对自我血糖监测的看法。 设计 纵向、定性研究。 地点 苏格兰洛锡安地区初级和中级医疗保健机构。 患者 18名2型糖尿病患者。 结局评估指标 患者糖尿病临床诊断确立后4年内,通过对其反复深入的随访获得的结果。 结果 分析研究揭示了3个方面的主题——专业医务人员的作用;对血糖值的理解和对高血糖的处理;及自我血糖监测的作用。自我监测之所以随着时间的推移出现了减少,专业医务人员的行为在其中起着关键性的作用:患者解释说医生注重的是糖化血红蛋白水平,认为对他们自己监测的血糖值不感兴趣,好像是暗示血糖自我监测不值得继续进行。一些患者将血糖值看作是好坏行为的象征——尤其是女性,当血糖高时会惩罚她们自己。一些患者坚持自我监测,发现血糖值难以理解,并且不知道如何处理高血糖。使自己放心和习惯是坚持自我监测的主要原因。只有很少一部分患者利用自我监测来实行和维持行为方式的改变。 结论 患者的言论反映了2型糖尿病自我血糖监测的有效性和作用在临床上尚未被肯定。患者对自我监测的结果未采取相应的措施,部分是因为缺乏处理高血糖或低血糖的教育。专业医务人员的态度应该明确:患者到底应不应该、什么时候进行自我监测以及他们应该如何理解并处理血糖监测结果,尤其是高血糖。
  • 发展中国家儿童无症状性风湿性心脏病
  • 据一份对莫桑比克和柬埔寨的小学生调查,在发展中国家,风湿性心脏病已经成为死亡和致残的最主要的原因,并且有临床表现的仅仅是冰山一角。调查人员利用便携式心脏超声仪进行风湿性瓣膜损伤探查,检查出的患者数量比预测的要多10倍。大约90%的受风湿影响的儿童患有无症状的未闻及心脏杂音的风湿性心脏病,在传统的临床疾病筛查中他们就会被漏诊。
  • 从1918年流感大流行中得到的教训
  • 预防流感大流行的准备工作趋向于集中在疫苗和抗病毒药物的制备上。但是在1918年的流感大流行中还没有它们,城市当局只能依靠传统的公共卫生措施来限制流感的传播。通过对1000篇文献的仔细查阅以及对美国43个城市流行轨迹的流行病学分析表明,以下这些措施是可行的:关闭学校、禁止公众集会、对患者进行强制检疫隔离。这些措施都与减慢死亡人数上升和降低整体死亡率相关。
  • 美国五分之一儿童患有慢性病
  • 据最近一份评论报道,美国儿童慢性疾病的患病率在过去的20年中可能已经是原来的3倍,并主要集中在糖尿病、哮喘和儿童多动症等几个与环境等流行性因素密切相关的慢性疾病上。逐渐改变诊断标准可能是很重要.不过至少这种趋势表明某些疾患和缺陷的确在增加。
  • 柴油污染可加重心肌缺血
  • 目前已证实空气污染可增加心血管事件发生风险,如心肌梗死、心律失常,甚至死亡。为探究其内在机制,欧洲研究者对20例稳定型冠心病患者进行了一项对照试验研究。研究对象分别在清洁空气和含有柴油废气的空气(浓度为交通繁忙地段柴油废气浓度)环境中进行踏车运动试验。试验中,研究对象在运动期间出现了预期的无症状心肌缺血。
  • 干扰素β能轻度延缓早期多发性硬化患者的致残
  • 应用干扰素β是多发性硬化病的缓解方法。对于仅发生过一次潜在的神经性事件的患者来说;治疗可以延缓疾病发展为临床确诊的进程。但是这样是否能延缓或降低致残,其结果是病人和家属最担心的。一项随机对照研究的长期随访结果显示这样的治疗可以做到,但是效果并不大。
  • 早产儿脑瘫患病率下降
  • 在加拿大北阿尔伯达省从1974年到2003年的30年间,有2318名极早产儿出生。在858名存活到2岁以上的早产儿中,14.2%(122名)患有脑瘫。但是根据时间趋势分析,脑瘫患病率已经从90年代中期131/1000名出生婴儿逐步稳定下降,至2003年为19/1000。
  • 抗环瓜氨酸抗体诊断类风湿关节炎比类风湿因子更具优势
  • 对于类风湿关节炎诊断和预后,血清抗环瓜氨酸(cyclic citrullinated peptide,CCP)抗体浓度似乎和类风湿因子同样敏感且特异性更强。
  • 非ST段抬高急性冠状动脉综合征
  • 急性冠状动脉(冠脉)综合征的诊断和治疗在近几年发展很快。新的抗栓药物改善了药物治疗的效果,评估患者发生不良事件危险性的新方法有助于临床医生筛选从侵入性治疗,即冠脉造影和血运重建(经皮冠脉介入治疗或冠脉搭桥手术)可能获益的患者。由于需要在患者住院后很快决定治疗策略,因而目前是在入院资料的基础上完成急性冠脉综合征的分类。
  • 带状疱疹
  • 带状疱疹是对水痘-带状疱疹病毒潜在感染产生反应而出现的临床表现。此病发病率高,尤其在老年患者中发病率更高,免疫抑制患者或危重病人患此病可以致命。带状疱疹引起的疼痛使患者变得虚弱,并严重影响生活质量。同时,花费在治疗此病的成本给医疗机构和社会造成严重经济负担。我们对此病做一综述,并提供治疗带状疱疹及其后遗症的“最佳临床实践指南”概要。
  • 上期继续教育测试题正确答案 慢性阻塞性肺疾病知识(五)
  • 成年人便失禁的处理:英国国家卫生和临床医疗优选研究所指南概要
  • 为什么阅读本概要? 便失禁在社区中成年人中的发病率是1%~10%,这与采用的便失禁定义不同相关。便失禁是一个容易被忽视的问题,在医学界很少受到关注;尽管其存在巨大的不良影响,但大多数患者在就医时很少和医生提及。实际上,简单、经济的干预措施就可以改善甚至将其治愈。尽管已有详尽的二线调研和治疗方法,但是有关的参考资料仍然很少。
  • 孕期哮喘
  • 医生经常会遇到一些患有哮喘的孕妇对哮喘及其规范治疗知之甚少(见病例摘要框图)。在处理完患者的急性哮喘发作后,医生应该就哮喘、哮喘对妊娠的影响以及哮喘控制最佳方法给患者提出指导意见。
  • 异位性湿疹患者应用皮质类固醇乳膏应每日仅限一次
  • 临床问题 许多成年人和超过20%的儿童患有异位性湿疹,医疗花费相当于糖尿病和哮喘。英国一项社会调查表明,在1760名幼儿中,有84%患有轻度湿疹,14%患中度湿疹,2%患严重湿疹。局部应用皮质类固醇激素是炎症发作时的主要治疗手段。许多长期应用的局部用皮质类固醇如戊酸倍他米松或氢化可的松至少每日两次,另有3种新的制剂如莫米松、氟替卡松、甲基泼尼松龙每日应用一次。在此,我建议这类制剂应每日只需应用一次。
  • 10分钟会诊 疲劳
  • 在一次常规预约中,一位48岁的妇女诉说她总是感到疲劳,最近已调换了工作,其女儿也于近期返回了大学。
  • 尊严和医学的本质:医疗护理中保持尊严的ABCD法
  • Harvey Chochinov认为,在现代医务工作中,由于对时间性的强调使得诸如亲切、博爱和尊重这样的医学的核心价值常常被医务工作者忽视,通过在医疗服务中运用保持尊严的ABCD法,可以帮助我们重新恢复这些核心价值
  • 负荷超声心动图筛选低危重症冠心病患者较运动心电图更安全
  • 问题:疑诊为急性冠脉综合征而肌钙蛋白阴性的患者中,负荷超声心动图(SEcho)比运动心电图(ExECG)能更好地预测重症冠心病(CAD)的危险吗?
  • 综述:多种研究显示核酸扩增试验能够准确检测但不能排除结核病
  • 问题:对结核患者来说,什么是快速诊断试验的准确性? 方法 资料来源:10个保健数据库和11个灰色文献(难得到的科学技术信息,译者注)数据库(至2004年3月),试验登记,会议摘要和会议记录,科学引文索引,参考目录,专家,以及试剂生产厂商。
  • 心血管疾病的预防 危险因素告知筛查
  • 冠心病患者的一级亲属患心血管疾病的风险高于普通人群。相对于无选择性的筛查,筛查一级亲属将是一种进步。然而,家族史仅是心血管疾病多个危险因素之一。根据多个危险因素选择患者进行筛查比根据一个危险因素选择患者进行筛查要好。大多数患者,很多危险因素是已知的。所有患者均有关于年龄和性别的电子记录。大多数患者有关于吸烟情况和血压的电子记录,还有一些患者有关于胆固醇测量结果的电子记录。
  • 法国医务工作者的培训和职业状况
  • 英国不是惟一一个对如何解决医生培养和职业问题感到不确定的国家。其他欧洲国家,特别是法国,正被基层医生短缺和国内医生分布不均以及由此产生的外国医生填补空缺所引起的潜在问题所困扰。
  • 二、高甘油三酯血症有何危害?如何治疗?
  • 血清甘油三酯的分类:正常为〈150mg/dl(1.7mmol/L),临界升高150~199mg/dl,升高200~499mg/dl,极高≥500mg/dl。研究表明甘油三酯升高是动脉粥样硬化、冠心病及其他缺血性心血管病的一项独立危险因素。甘油三酯水平升高作为冠心病阳性相关的标志:①高甘油三酯血症为富含致动脉粥样硬化的甘油三酯脂蛋白(Triglyceride-rich lipoprotein,TRL)的标志。②富含甘油三酯脂蛋白是指乳糜微粒(CM)及极低密度脂蛋白(VLDL)含的致粥样硬化残粒。
  • 医海拾贝
  • 自认为对乳汁不耐受的女孩比其他女孩每天少吸收212毫克钙。一项对13岁儿童的调查发现,经氢呼吸试验检测,自认为乳汁不耐受者中有近半数的人并非不耐受(Pediatrics 2007;120:e669—77)。作者认为,由于自认为乳汁不耐受而早在10岁时就对乳品自我设限,与脊柱矿物质浓度较低和以后发生骨质疏松症的风险相关联。
  • 冠状动脉血管重建术 外科手术在临床和经济方面有效,支架的价效比似乎不理想(David P Taggart[1] 邱洪[译][2] 高润霖[校][2])
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    英国医学杂志中文版第10卷主题词索引
    更正
    遵循证据,为患者提供最适宜的冠状动脉血管重建治疗
    [述评]
    下肢周围动脉疾病的诊断 对多数病例,多普勒超声安全、低廉,准确性足以指导治疗(Andrew W Bradbury[1] Donald J Adam[1] 施德兵[译][2] 符伟国[校][2])
    2型糖尿病的自我管理 需要更多的努力以符合患者的愿望(Frank J Snoek[1] 张云[译][2] 李玉秀[校][2])
    在病床边重新发现尊严 保持病人尊严的ABCD教学法(Irene J Higginson[1] S Hall[1] 郑嵘[译][2])
    [观察与视点]
    安慰剂
    Can I help you ?
    [新闻]
    联合国报告说农村必须学会应对城市化进程(Peter Moszynski[1] 孙静[译][2])
    美国受训外科医生多数受过针刺伤害但却较少报告(Janice Hopkins Tanne[1] 吕小东[译][2])
    在美国12种致死疾病死亡率男性高于女性(Roger Dobson 刘欢[译])
    麻醉师获得处理病态肥胖患者的新指南(Toby Reynolds 干岭[译])
    [论著]
    对比微创胸廓内动脉搭桥术和经皮冠状动脉血管重建治疗左前降支孤立性病变的荟萃分析(Omer Aziz[1] Christopher Rao[1] Sukhmeet Singh Panesar[1] Catherine Jones[1] Stephen Morris[2] Ara Darzi[1] Thanos Athanasiou[1] 杨旭[译][3] 高润霖[校][3])
    多普勒超声扫描、磁共振血管造影和CT血管造影用于症状性下肢动脉疾病的诊断和评估:系统性综述(Ros Collins[1] Jane Burch[1] Gillian Cranny[1] Raquel Aguiar-Ibanez[1] Dawn Craig[1] Kath Wright[1] Elizabeth Berry[2] Michael Gough[3] Jos Kleijnen[4] Marie Westwood[1] 施德兵[译][5] 符伟国[校][5])
    2型糖尿病血糖自我监测:患者观点的纵向定性研究(Elizabeth Peel[1] Margaret Douglas[2] Julia Lawton[3] 张饰[译][4] 李玉秀[校][4])
    [研究动态]
    发展中国家儿童无症状性风湿性心脏病
    从1918年流感大流行中得到的教训
    美国五分之一儿童患有慢性病
    柴油污染可加重心肌缺血
    干扰素β能轻度延缓早期多发性硬化患者的致残
    早产儿脑瘫患病率下降
    抗环瓜氨酸抗体诊断类风湿关节炎比类风湿因子更具优势
    [临床综述]
    非ST段抬高急性冠状动脉综合征(Ron J G Peters[1] Shamir Mehta[2] Salim Yusuf[2] 杜昕[译][3])
    带状疱疹(David W Wareham[1] Judith Breuer[1] 郑厚峰[译][2] 张学军[校][2])
    [临床实践]
    上期继续教育测试题正确答案 慢性阻塞性肺疾病知识(五)
    成年人便失禁的处理:英国国家卫生和临床医疗优选研究所指南概要(Christine Norton[1] Louise Thomas[2] Jennifer Hill[2])
    孕期哮喘(Evelyne Rey[1] Louis-Philippe Boulet[2] 潘娜[译][3] 黄克武[校][3])
    异位性湿疹患者应用皮质类固醇乳膏应每日仅限一次(Hywel C Williams[1] 宿斌[译][2])
    10分钟会诊 疲劳(George Moncrieff[1] John Fletcher[1] 孙杰[译者][2])
    [分析与评论]
    尊严和医学的本质:医疗护理中保持尊严的ABCD法(Harvey Max Chochinov[1,2] 郑嵘[译][3])
    [循证医学]
    负荷超声心动图筛选低危重症冠心病患者较运动心电图更安全(Jeetly P[1] Burden L[1] Stoykova B[1] Paul A Heidenreich[2])
    综述:多种研究显示核酸扩增试验能够准确检测但不能排除结核病(Dinnes J Deeks J Kunst H)
    [国内外读者来信]
    心血管疾病的预防 危险因素告知筛查(Tom P Marslall[1] 徐静[译][2])
    法国医务工作者的培训和职业状况(Herv Maisonneuve[1] Yves Malillon[2] 王丹[译][3])
    二、高甘油三酯血症有何危害?如何治疗?(徐成斌)
    [医海拾贝]
    医海拾贝(K Darlow[1] C Calderwood[1] 付希娟[译][2])
    《英国医学杂志:中文版(BMJ)》封面

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