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您现在的位置是:首页 > 《中国医疗保险》 > 2012年第09期
  • 医疗保险评估专家组赴宁评估调研 免费阅读 下载全文
  • 中国医疗保险研究会会长王东进同志率专家组部分成员赴宁夏回族自治区开展评估调研,听取自治区和银川、石嘴山、吴忠、中卫等城市关于基本医疗保障体系建设的情况汇报,实地考察了自治区社会保险事业管理局医疗保险监控中心。
  • 社保与商保:混淆不得 错位不得 免费阅读 下载全文
  • 社会保障制度(工伤、医疗保险在其中、居其先)自肇始于欧陆以来,经过100多年的发展,已经成为现代国家的重要社会经济制度、一个国家文明进步的重要标志、关乎民生的重要保证和社会稳定和谐的重要基础。随着经济体制改革的不断深化,我们对已不适应经济社会发展要求的社会保障制度进行改革和重建。20多年来,特别是“十一五”以来,经过不懈的实践探索,一个政府主导、责任分担、覆盖城乡、社会化、多层次的新型社会保障体系已经取代了原有的国家负责、单位(集体)包办、条块分割、
  • 主动的战略性购买——试论医疗服务的基金购买策略 免费阅读 下载全文
  • 医疗是一种弹性服务,医疗服务购买策略不仅影响卫生系统和医疗保障基金绩效,而且将对国家健康产出发生全局性影响。就基金购买医疗服务而言,运用更加主动的战略性购买以提高卫生服务和医疗保障绩效,逐渐成为国际发展趋势。从国情出发,我国应统筹基金支付力量、统筹保障项目、统筹各项购买措施,以实现更加主动的战略购买。
  • 定岗医师制度是对“双定”的完善 免费阅读 下载全文
  • 保险方通过定点医院(机制)对医师行为产生间接影响,但力度不足。实施医保定岗医师制度,对于提高医师责任主体地位、增强保险方对医师的影响力、弥补和完善“双定”管理机制不足,发挥医保支付机制作用,均有积极意义。
  • 建立重特大疾病保障机制的发力点 免费阅读 下载全文
  • 建立重特大疾病保障机制,要克服“向门诊小病延伸”的政策和舆论导向;发挥大病补充保险、城乡医疗救助等多层次的合力;推进“三医同改”,合理控制医疗费用。
  • 大病医疗保险应由医保经办机构经办 免费阅读 下载全文
  • 重大疾病的发生往往会导致因病返贫、因病致贫,直接影响参保人员的切身利益,甚至影响其生存质量。大病医疗保险是为保障参保人重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,既是基本医疗保险有益的补充和延伸,也是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。而医保经办机构作为基本医疗保险政策的执行机构,经办大病医疗保险有着制度上的必要性和天然的优越性。
  • 医保部门大病统筹是否超越了基本医保范畴 免费阅读 下载全文
  • 我国医疗保险制度强调的是基本医疗保险,即保基本,同时医保基金又必须面,瞄支出风险较大的大病、重病等医疗问题。对此,各地实施了大病补充保险的风险管理办法。
  • 大病统筹与基本医保应以“医疗费用”划定边界 免费阅读 下载全文
  • 我国大病统筹补充医疗保险是伴随着基本医疗保险制度的改革而产生的。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)明确提出以“保障职工基本医疗需求”为核心目标。而该目标实际上是通过确定基本医疗保险基金的支付范围和支付水平来实现的。由于早期基本医疗保险基金缴费水平低,政府没有过多的财政投入,造成基金的保障能力有限。
  • 全民医保下经办管理不可替代的作用与亟待解决的问题 免费阅读 下载全文
  • 新医改以来空前提速的全民医保进程,对经办管理系统是一场严峻的考验。令人欣慰的是医保经办人在这场大考中交出了一份优秀答卷。今天,医疗保险发展方式由扩大范围转向提升质量,这是一个新的要求更高的历史进程,是一场更加严峻的考验。医保经办系统能否承载起建设“质量医保”的历史重任,是一个值得认真研究探索和亟待回答的重大课题。
  • 以信息化手段开辟医疗服务监控之路 免费阅读 下载全文
  • 加快基本医疗保险医疗服务监控系统建设,借助信息化手段增强监管能力,是完善社会保险反欺诈制度,提高医疗服务监管工作质量和水平的重要手段。本文从系统定位、数据基础、规则核心、知识积累、系统手段、应用效果等几个方面,对建设基本医疗保险医疗服务监控系统的一般规律进行了剖析。
  • 家庭医生制度改革的长宁经验 免费阅读 下载全文
  • 实施家庭医生服务制度的长远目标是使家庭医生成为社区居民的健康“守护人”和医疗费用的“守门人”。近期目标是围绕“保基本、强基层、建机制”,根据居民健康需求和家庭医生的服务能力,将服务对象由贫困人群逐步向慢病管理对象、65岁以上老人和一般人群扩大;逐步实施社区首诊、预约门诊、双向转诊,实现费用控制、健康管理。长宁区在探索家庭医生制度方面,通过“四医联动”到社区家庭医生制度的重要转变,积累了许多有特色的经验。
  • 市级统筹的稳中求进之路——基于青岛市的实践 免费阅读 下载全文
  • 青岛市城镇基本医疗保险市级统筹,既坚持了“六个统一”的工作目标,又采取了积极稳妥的实施步骤,因而取得了良好效果。
  • 门诊统筹:效益初显 难点尚存——以淄博市为例 免费阅读 下载全文
  • 在建立城镇基本医疗保险普通门诊统筹制度的过程中,诸多因素影响该项制度的顺利推进和长期平稳运行。通过对淄博市全面开展普通门诊统筹工作一年多以来的调查研究,分析制度运行的现状、存在的问题和困难,并有针对性的提出解决问题的办法和措施。
  • 对基本医疗保险立法问题的几点思考 免费阅读 下载全文
  • 在进行基本医疗保险立法时,需规范以下几方面的内容:合理划定不同主体的责任;确定可持续发展的运行模式;统筹医疗卫生体制、药品流通管理、医疗保险制度三项改革;明确相关的法律责任。
  • 北京推进公立医院改革医者先行 免费阅读 下载全文
  • 北京市作为公立医院改革全国重点联系城市,几年来,围绕有效缓解“看病难、看病贵、看病苦、看病累”,以“推动发展,减轻负担,提高效率,促进健康”为目标,以转变服务模式、完善管理体制、优化运行机制为重点,挖掘医疗服务潜力,完善医疗服务措施,创新服务模式,秉承“医者先行”理念,扎实推进公立医院改革。
  • “三考”并举管“两定”——基于湖南“两定”机构考核实践 免费阅读 下载全文
  • 对定点机构考核是落实医保对医疗服务系统管理的重要抓手。通过考核定点医疗机构的定点资格、服务协议和信用等级,进一步完善对定点机构的管理机制,适度控制定点机构总量,规范定点机构服务,较好发挥医保的监督制约作用。进一步改进对定点机构的考核,平衡考核内容,完善考核指标体系,提高考核执行力度。
  • 医疗保险:医改强基层的强大推力——基于深圳的实践及体会 免费阅读 下载全文
  • 深圳医疗保险通过构建两个平台和两个机制,强基层的效果逐步显现,基层医疗机构数量、医疗服务人次和质量、收入不断上升,医疗保险已成为医改强基层的强大推力。
  • 实施以“就诊人头为核心”的复合式支付制度——基于镇江市的实践 免费阅读 下载全文
  • 医疗保险支付制度直接影响到医保基金使用效率和医疗保障目标的实现。总额预算是医疗费用结算办法的基础,在总额预算下实施以“就诊人头为核心”的复合式支付制度,对不同的定点医药机构实行不同的医疗费用结算方式。
  • 职工医保普通门诊统筹支付政策绩效分析——以福州市运行实践为例 免费阅读 下载全文
  • 维系社会稳定和提供社会福利的普通门诊统筹支付政策,对其绩效评价不能脱离制度的根本目的,不能超越现实的基本条件,不能不顾未来的可持续性,也不是支付比例越高越好。为此,做好普通门诊统筹支付工作,需要处理好设计与实施、需求与可及、服务与监管的关系。
  • 发挥优势 做好博弈与服务文章——探索高值耗材议价团购有效降低医院成本和患者自付 免费阅读 下载全文
  • 长春市医保局在与定点医院谈判团购医疗服务的同时,又与医用高值耗材供应商开展团购谈判,既降低了医院的医疗服务成本,又减轻了参保患者的负担,供应商也有利可图,受到相关各方的认可和称道。这种把博弈与服务统一起来的做法,就是理念创新和机制创新的实际表现。博弈不是分出谁输谁赢,恰恰是为了实现更高层次的合作和共同发展,这在长春得到了充分体现。
  • “四控”提升基金使用效率 免费阅读 下载全文
  • 总量控制、源头控制、过程控制和出口控制,调动了医疗机构和医生的积极性,增强了其自律意识,抓住了医疗费用控制的“牛鼻子”,有效减少了过度医疗、违规现象
  • 细化监管监督内容强化考核处罚措施 免费阅读 下载全文
  • 对18项违规行为实行记分管理,医务人员发生医疗服务违规行为者,在职称评定、岗位聘用、绩效工资等方面实行“七挂钩”处罚
  • 医保制度下的临床路径实践探索 免费阅读 下载全文
  • 镇江市第一人民医院开展临床路径试点以来,入径完成率稳步提高,平均住院日不断缩短,平均住院费用显著下降,药占比持续降低,但也存在着病种变异性和不可确定性、入径病种管理与医生治疗习惯有冲突、患者及其家属的认同感不高、临床路径病种的支付标准难以确定等难点,需要持续改进,提升内涵,深化管理,改革医保支付制度。
  • 专利原研药品价格现状及调整思路 免费阅读 下载全文
  • 我国专利原研药品具有生产企业以独资或合资企业为主、以国外过期专利药品为主、绝大多数有仿制药、与统一定价药品差价较大等几大特点。鉴于专利原研药品与统一定价药品价差有所扩大,专利原研药品价格调整符合国际通行做法以及价格调整已经具备一定条件,故有必要对专利原研药品价格进行调整。价格调整中,宜采用一揽子方式、视药品情况区别对待、加快药物经济性评价研究及其应用并加快药品国际市场价格监测及评价体系建设,拓宽信息采集渠道等。
  • 工伤保险市级统筹现状及思考 免费阅读 下载全文
  • 2010年以来,工伤保险市级统筹逐渐形成了三种不同的管理形式:“统收统支”管理、“调剂金”管理及“混合式”管理。进一步夯实工伤保险市级统筹及相关配套措施:明确市级统筹后市、区、县各自责任;完善工伤保险费率机制;推动工伤预防及康复建设,规范工伤给付流程;严格考核,加强监管等。
  • 无证驾驶能否认定工伤? 免费阅读 下载全文
  • 工伤认定实践中,职工上下班途中交通事故的工伤认定,由于与道路交通安全法、治安管理处罚法及刑法等法律法规相交叉而导致案情复杂、认定困难,也使得最后的工伤认定结论往往存在争议。2011年新修订的《工伤保险条例》对上下班途中交通事故的工伤认定进行了重新界定,并明确了用人单位的举证责任,这些新规对于处理此类工伤认定案件或将有所推进。本期选用此类案件的一则实例,以期对此问题进行深入探讨。
  • 益阳市保险医疗集中监审实践 免费阅读 下载全文
  • 益阳市探索的保险医疗集中监审路径,有一套比较完善的组织体系、规范的运行体系和确保监管审核公正的管理制度,在防范过度医疗、虚假医疗、减少不合理医疗费用、维护投保者权益等方面取得了良好的效果,但难度依然存在。
  • 基于郡管理的瑞士医保调剂金制度 免费阅读 下载全文
  • 为缓解竞争性医保市场可能出现的风险选择问题,瑞士自1994年建立了基于郡管理的医保风险调剂金制度。此后,瑞士医保经办服务市场的竞争激烈程度有所缓和,保险人风险选择行为有所收敛,同时,瑞士高速的医疗费用增长也得以缓解。不过,事后补偿易诱导医疗费用支出增加、计算因子科学性不足等问题也使其饱受诟病。
  • 六部委出台城乡居民大病保险新政自付报销至少五成 免费阅读 下载全文
  • 国家发改委、卫生部、财政部、人社部等六部委8月30日公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见))。《意见》要求大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,
  • 医改需要“港式医院”这样的鲶鱼 免费阅读 下载全文
  • 由深圳市政府投资35亿元兴建、深港共同组建团队管理的香港大学深圳医院正式试业。该医院实行“政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开”,试业一个多月来,共有4千余名患者就诊,投诉率为0.8%。预约模式告别了拥挤排队,提高了就医舒适度。“先全科,后专科”的分诊模式,让患者得到有针对性的问诊。病人关系科的设置,让病人有了说话的地方,医患矛盾有了有效疏导和发泄的出口。
  • 浦东启动新农合“按人头支付”改革 免费阅读 下载全文
  • 浦东从今年8月1日起,正式推行新型农村合作医疗制度支付方式重大改革,由过去“事后按项目支付”变为“按人头总额预付”,社区卫生服务中心既管健康、又管费用,成为参合农民的双重“守门人”。
  • 安徽拟立法提高工伤保险待遇和医疗补助金 免费阅读 下载全文
  • 《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》(征求意见稿)》9月8日前将公开征求民意。本次立法中,特地明确“用人单位和职工应执行安全卫生规程和标准,避免和减少职业病危害”。工伤保险适用范围将扩大,还将包括“事业单位”。缩短了工伤认定的时间,报告最长时间不超过48小时,提出工伤认定申请,须提交多项证明材料;单位拒不举证可调查取证认定。
  • 广州地税:工伤保险待遇免征个税 免费阅读 下载全文
  • 从广州市地税局了解到,财政部、国家税务总局日前联合发文,明确自2011年1月1日起,对工伤职工及其近亲属按照《工伤保险条例》规定取得的一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、工伤医疗待遇、住院伙食补助费、外地就医交通食宿费用、工伤康复费用、辅助器具费用、生活护理费等,以及职工因工死亡,其近亲属按照《工伤保险条例》规定取得的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等,均免征个人所得税。
  • 1句话新闻 免费阅读 下载全文
  • 新版基本药物目录年内出台品种将扩至700种 巩固完善我国的基本药物制度将是新医改下一阶段的重要工作之一。年内有望出台的新版基本药物目录的相关政策目标已经确定:选准药、供足药、用对药,品种将从原来的307种扩充到700种,更多的中成药品种有望加入到新目录中。卫生部药政司司长郑宏表示,将进一步优化基本药物目录的品种、类别,初步规范基本药物目录的基本剂型、标准和包装,促进基本药物目录与医保具体支付能力挂钩。(中财网)
  • 医保剪影 免费阅读 下载全文
  • 福建省 福建省社会医疗保险协会召开医保管理经验交流研讨会,主要内容是交流研究医保支付制度改革中如何实现理论研究与改革实践的有机结合,一致认为,支付制度改革要讲完整系统性,并作为医保建设和医改的中心环节来抓。会长宋建华对福建7年多来的医保研究工作进行了总结,并提出今后的要求。
  • 医疗保险评估专家组赴宁评估调研
    [大势纵论]
    社保与商保:混淆不得 错位不得(王东进)
    [观察思考]
    主动的战略性购买——试论医疗服务的基金购买策略(傅鸿翔)
    定岗医师制度是对“双定”的完善(陈仰东)
    建立重特大疾病保障机制的发力点(张玉新)
    大病医疗保险应由医保经办机构经办(胡大洋)
    医保部门大病统筹是否超越了基本医保范畴(张晓)
    大病统筹与基本医保应以“医疗费用”划定边界(朱铭来)
    [专题报道]
    全民医保下经办管理不可替代的作用与亟待解决的问题(唐霁松)
    以信息化手段开辟医疗服务监控之路(宋京燕 景玺)
    家庭医生制度改革的长宁经验(葛敏 江萍)
    市级统筹的稳中求进之路——基于青岛市的实践(纪恩卿)
    门诊统筹:效益初显 难点尚存——以淄博市为例(孙树仁[1] 孟庆木[2] 丁迎松[1] 胡涛[2])
    对基本医疗保险立法问题的几点思考(彭高建)
    北京推进公立医院改革医者先行
    [管理平台]
    “三考”并举管“两定”——基于湖南“两定”机构考核实践(吕兴元 刘运良)
    医疗保险:医改强基层的强大推力——基于深圳的实践及体会(沈华亮)
    实施以“就诊人头为核心”的复合式支付制度——基于镇江市的实践(李一平)
    职工医保普通门诊统筹支付政策绩效分析——以福州市运行实践为例(刘登祥 苏彩平 傅勤生)
    发挥优势 做好博弈与服务文章——探索高值耗材议价团购有效降低医院成本和患者自付(胡丹)
    “四控”提升基金使用效率(朱军建 周国治)
    细化监管监督内容强化考核处罚措施(王雪冬)
    [医家之言]
    医保制度下的临床路径实践探索(朱夫 蒋鹏程 杨扬)
    [医药经济]
    专利原研药品价格现状及调整思路(刘亚琴)
    [工伤生育]
    工伤保险市级统筹现状及思考(徐承光)
    无证驾驶能否认定工伤?(刘黎明)
    [商业保险]
    益阳市保险医疗集中监审实践(孙克武 陈启后)
    [国际比较]
    基于郡管理的瑞士医保调剂金制度(赵斌)
    [八面来风]
    六部委出台城乡居民大病保险新政自付报销至少五成
    医改需要“港式医院”这样的鲶鱼(张遇哲)
    浦东启动新农合“按人头支付”改革(孙刚)
    安徽拟立法提高工伤保险待遇和医疗补助金(姚一鸣)
    广州地税:工伤保险待遇免征个税(何颖思 吴姣姣)
    1句话新闻

    医保剪影
    《中国医疗保险》封面

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