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您现在的位置是:首页 > 《中国医疗保险》 > 2012年第10期
  • 医疗保险评估专家组赴山东评估调研 免费阅读 下载全文
  • 专家组组长、中国医疗保险研究会会长王东进同志指出,要对新阶段的特点有清醒的认识,要做到“三个坚守”,打好“三个硬仗” 近日,医疗保险评估专家组组长、中国医疗保险研究会会长王东进同志率专家组部分成员赴山东省开展评估调研,听取山东省关于基本医疗保障体系建设的情况汇报,并与济南、青岛、淄博、潍坊、济宁等市人力资源社会保障部门负责同志进行座谈。王东进同志指出,我国基本医疗保障制度的发展方式正在经历深刻变化,这个时期也是一个矛盾突出、观念;中突、思想迷茫的时期。要对新阶段的特点有清醒的认识,增强责任意识和忧患意识,增强工作的前瞻性和针对性,把握工作主动权。要把新医改和健全全民医保体系过程中出现的新情况、新问题弄清楚、讲明白,比如:社会医疗保险与商业健康保险的关系、“保基本”与“保大病”的关系、门诊统筹和个人帐户、医疗保障水平和管理服务、医保基础性作用与医改的关系等。要做到“三个坚守”,打好“三个硬仗”。“三个坚守”。即:坚守“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的社会保险制度方针;坚守基本医疗保险的制度框架和功能定位;坚守医保基金的支付原则、范围、标准,确保基金安全。“三个硬仗”,即:理顺体制,积极推进医疗保险城乡统筹;健全机制,建立健全科学合理的筹资机制和分担机制;创新管理,扎实推进支付制度和经办机构改革。
  • 支付制度改革政策和标准体系研究项目启动暨专题研讨会在京召开 免费阅读 下载全文
  • 9月4日,中国医疗保险研究会在北京召开支付制度改革政策和标准体系研究项目启动暨专题研讨会。王东进会长作“把医保支付制度问题真正弄清楚讲明白”的重要讲话。熊先军秘书长就“中国医疗保险支付制度改革政策和标准体系研究”项目的研究背景、研究内容、研究方法、预期研究成果、项目组织管理和项目经费等情况作了详细的介绍。会议由李静湖副秘书长主持。
  • 莫把缺失当优势 免费阅读 下载全文
  • 改革的实践,特别是近年来各地实践探索的新鲜经验昭示我们:在中国现实国情和可预见的一个历史时期内,由社会保障部门统一管理包括医保在内的全部社会保障事务,由卫生部门统管公共卫生事业,是较为适宜,两业皆旺的明智选择,也是符合医疗卫生事业发展和医保制度建设客观规律的。不少地方医疗保险部门和卫生部门的同志都深有体会,深表认同。
  • 合法性 独立性与谈判机制 免费阅读 下载全文
  • 谈判的合法性和主体的独立性是保证谈判机制有效运行的基本条件。过度关注谈判的技术性而忽视谈判的合法性和独立性,是认识上的本末倒置。政府只有放弃医疗定价权,医保机构与医疗机构的谈判才具有合法性。只有管办分开,落实公立医院独立法人地位,落实医保经办机构的法人自主权,才能实现谈判主体的独立性。
  • 医疗保险体制和经办机构能力建设 免费阅读 下载全文
  • 医疗保险属性决定其管理体制需要管办分离。本文根据《社会保险法》的有关规定,基于社会契约原理、公共治理指数,描述了我国医疗保障的管理体制机制、医疗保险经办机构的定位、职能和能力建设问题。
  • 医保支付制度改革是公立医院补偿机制改革的核心 免费阅读 下载全文
  • 补偿机制改革是公立医院改革的重点与难点;在全民医保制度下,医保支付是公立医院成本补偿的主要来源,而供方医疗费用控制已是国际医保改革的基本趋势;推进医保支付制度改革,重建公立医院的激励与约束机制,是供方费用控制和完善公立医院补偿机制改革的核心。
  • 社区全科医生培养机制研究 免费阅读 下载全文
  • 培养全科医生制度是新医改的目标,有利于增强社区基层医疗技术,有助于缓解目前医改困境与难题,是缓解医患关系和医患矛盾的必要举措。以新医改为契机,建立健全社区全科医生培养制度与从业激励机制,可以实现我国医疗资源均等化、提高社区基层医疗保障水平和能力。
  • 医保机构对个人负担费用实行监管应明确法定职责 免费阅读 下载全文
  • 目前涉及到参保人员个人负担的医疗费用,一是医保政策范围内个人自负部分(如起付线、自付比例、分类自付等);二是医保不可报销的个人自费费用(如自费药品、诊疗项目、医用材料,以及特需服务等);三是本问题所指的费用。笼统地讲,都可以理解为参保人员个人负担医疗费用,但具体情况或有所区别。从依法管理来讲,医保机构承担医保基金管理职能,对医保基金支付医疗费用的合法性、合理性实施监管。当然,其中有些自付费用与医保费用两者密切关联,如规定门诊费用医保基金支付85%,个人自负15%,管住了85%部分也就管住了15%部分。除医保基金支付外,医保机构有对医疗机构医疗费用中参保病人自付率进行考核的问题,但对参保人员自付费用一般无明确的管理要求,参保人员的自费项目是否使用合理,收费是否规范等,医保机构一般不作判断与处理,亦如交警不管住宅小区乱停车、法院难管道德案件。至于社保部门所称的“代表广大参保人员利益”,实质上是广义而言。在目前情况下,个人负担费用部分是否使用合理规范,首先应当是医疗机构的责任,也是体现良好医德医风的重要内容,但现在参保病人自付费用部分往往成为医疗机构规避医保费用控制、增加业务收入的一种途径,讲到减轻病人负担似乎全都是医保的事。本人认为,在保证病人医疗服务需求的基础上,减轻病人经济负担不应当单靠增加医保基金支付范围与支付比例这一条路。首先,医保基金保证的是基本医疗;其次,医保筹资必须与缴费对象的经济承受能力相适应,其支付能力不可能无限制扩大。因此,减轻病人经济负担必须先从医疗机构着手,通过推进新医改建立医疗机构的良性运行机制;通过倡导良好的医德医风杜绝变相的“宰客”行为。医保机构从维护广大参保人员的利益出发,关注参保病人的自付费用并对相关事项作出反应,本无可厚非,但目前其并非医保机构的法定职责。
  • 医保机构只能控制与医保基金有关的费用 免费阅读 下载全文
  • 社会医疗保险是政府运用保险机制,为参保者提供基本医疗保障服务的一项社会保险制度。医保机构是由公共财政供养的医疗保险经办服务机构,必须依法为每一个参保者提供服务,同时依法对医药服务机构提供服务的行为进行监督,对参保者本人接受医药服务的行为进行规范。但是,这种监督和规范必须以法律法规和制度为基础,以维护医疗保险制度的公正性、并保障制度持续健康运行为目的。
  • 控制封顶线以上费用是经办机构的一项职能 免费阅读 下载全文
  • 医疗保险的本质是通过风险分担和转移,化解疾病风险所致的经济损失,在一定程度上避免参保人因病致贫、因病返贫的发生。尽管如此,在医疗保险运行过程中还是会出现医疗保险、医疗机构和参保人三方的博弈关系。在有医保分担费用的同时,参保人对医疗服务会有更高的要求,而医疗机构也因利益关系乐意提供更多、更好且利润更高,但不一定是实际需要的医疗服务,医疗保险基金就会出现入不敷出。根据保险的原理,这种情况就需要增加保费来维持基金平衡,而增加保费后,参保人的需求会更高,如此下来形成一个恶性循环。多数情况下,医疗保险会采取制定诊疗目录和用药目录来限制医疗机构和参保人对医疗服务的不合理利用,对目录外所发生的费用不予支付,以确保基金安全。而医疗机构为了自身的利益或者医疗服务必需而使用目录外服务或药品,这样就加重了参保人的经济负担,一旦参保人经济负担过重,就直接影响到医疗保险的效率和今后参保人参保的意向,这又形成另一个怪圈,目前我国的医保、医疗便是在这个怪圈之中。
  • 为提升医保质量注入公平内涵——基于辽宁低收入群体人人享有基本医疗保险的实践 免费阅读 下载全文
  • 人人享有基本医疗保险,特别是确保低收入群体的基本医疗需求,是建设“质量医保”的核心要义。辽宁从省情出发,加大财政补助力度,使200多万关闭破产企业退休人员和困难企业职工以及100多万城镇困难居民“一个不少”地参加基本医保,实现了“人人享有”,为提升医保质量注入了公平内涵。
  • 成都市医疗保险谈判绩效分析 免费阅读 下载全文
  • 截至目前,成都市已与全市定点医疗机构和94家药企先后开展了7次药品谈判,谈判药品共458个品规,团购价格在四川省药招挂网价基础上最高降幅迭30%,平均降幅6.5%左右,累计减少医保基金支出上千万元,减轻参保人员医疗负担近7000万元。通过谈判,建立了平等合作的医保契约管理关系,促使医药供方主动控制成本,实现了医疗保险从行政管理向协商谈判转变。
  • 明晰内在联系 增强内生动力——医保支付制度与经办机构改革论坛观点综述 免费阅读 下载全文
  • 建设“质量医保”,必须推进两项改革:一个是医保支付制度改革;一个是经办机构改革。二者在提升全民医保质量的进程中均有着不可替代的关键性作用,其中经办机构改革是基础,因为支付制度改革要靠经办机构来直接实施和推进。这是本社举办的“医保支付制度与经办机构改革论坛”达成的共识。一、“质量医保”与“质量经办”的关系医保支付制度改革是提升全民医保质量和深化医改的核心环节;经办机构是医保支付制度改革的主体,也是全面建设“质量医保”须臾不可或缺的组织支撑体系和直接实施者。医保支付制度改革与经办机构改革有着内在的有机联系:前者的完善程度或成功与否,取决于后者的状态。如果经办机构缺乏主观能动性,仅仅从管办的依附和从属关系出发,被动地应付改革任务,难免出现“不求有功但求无过”的倾向。因此,在支付制度改革和建设“质量医保”进程中,同步推进经办机构改革势在必行。
  • 坚持质量立刊为建设“质量医保”服务——《中国医疗保险》杂志创刊四周年回顾 免费阅读 下载全文
  • 2008年10月,一个迫切的课题摆在应运而生的《中国医疗保险》杂志面前:如何在媒体如林的竞争中站稳脚跟、茁壮成长?中国医疗保险研究会会长、本刊编委会主任王东进在《发刊词》中提出的办刊总要求、总目标,作出了明确和准确的回答:“《中国医疗保险》坚持以围绕中心、服务大局为要旨,以破解群众最关心、最直接、最现实的基本医疗保障问题为重点,以推进医疗保险制度创新、机制转换、政策完善、管理规范为主线,以实现人人享有基本医疗保障为目标,悉心求医疗保障客观规律之真,全力务亿万人民身体健康之实。”
  • 城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付政策研究 免费阅读 下载全文
  • 分析我国及国际上主要国家门诊医疗支付政策现状和主要特点,剖析门诊统筹支付政策的重点问题并提出政策建议。
  • 医保监管与支付制度改革联动——基于上海市的实践 免费阅读 下载全文
  • 医保监管工作与医保支付制度密切相关,“监管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段。上海在医保监管的组织体系、制度体系、联动机制、处罚力度等方面均有率先和创新之举,监管工作成效突出。
  • 两种付费方式对医疗费用的不同影响——基于佛山市禅城区和顺德区的实证对比 免费阅读 下载全文
  • 佛山市禅城区和顺德区分别实行按服务单元付费和总额预付制。两区实践表明,单一支付方式各有利弊,混合支付方式才是上策,同时要通过协议管理、量化各项考核指标等手段进行精细化管理和有效监督。
  • 巩固谈判成果形成常态化管理机制 免费阅读 下载全文
  • 牡丹江市医疗保险谈判已经取得了成功尝试:血透患者的个人自付比例下降到1O%,一年减轻医疗费用负担9500元,器官移植患者术后需长年服用的机体抗排斥用药晓悉的价格下降20%,等等。但谈判机制的应用并未成为管理常态,其规范化、系统化还有待于进一步完善,谈判意识有待加强,谈判对象有待拓宽,谈判内容有待深化,谈判形式有待多样化。
  • 门诊慢性病管理影响因素研究——基于广西壮族自治区本级的实情分析 免费阅读 下载全文
  • 通过对广西壮族自治区本级2006年-2011年的实情分析,门诊慢性病管理呈现出以下几个特点:享受待遇人数快速增多,医疗总费用、统筹基金支付快速增长,但年均个人负担、年度人均个人负担快速下降。这说明门诊慢性病参保患者待遇大大提高,个人负担大大减轻。医疗机构仍然存在分解处方和多次就诊等不规范医疗行为,医疗监控和基金管理有待加强。
  • 医保基金管理中KPI的本地化需求分析 免费阅读 下载全文
  • KPI的开发和应用是很多国家应用商务智能技术提高医保基金管理效率的重要手段。本研究通过统计分析151个城市医保经办人员对25个KPI适用性、重要性等的评价结果,发现被调查者对这些KPI的需求度普遍较高,尤以解决反欺诈问题为首。此外,KPI评价需要相应国家标准作为基础、信息技术作为支持以及大量高质量的数据作为支撑。
  • 羽创新提升经办效能 免费阅读 下载全文
  • 编辑点评由扩大范围转向提升质量,对经办服务提出了更高的要求。理办法,提升经办效能,是现代公共管理服务发展的必然趋势。得可喜的创新效果。充分利用现代信息技术,创新服务方式,完善管在这方面,各地都有积极探索,实践创新,并取苏州市创建的社保“网上e化经办服务大厅”,集网上申报、网上转移、网上就医管理、网上资格认证、网上属地管理、网上待遇支付等六项功能于一体,且每一项功能都让参保人员、参保单位感受到高效的神奇和便捷的愉悦,这就是借助现代信息技术创新经办方式的结果;濮阳市在国家尚无统一规定,其他地区也鲜有借鉴经验的情况下,出台的参保居民缴费年限政策产生了极大的激励效应,居民参保率达到7%,为建立可持续的参保机制率先进行了有益的探索;白山市在参保企业中开展的“医疗保险缴费信得过单位等级评定”活动,极大地激发了企业按时足额为职工办理参保登记、如实申报缴费的积极性,也属首创。
  • 创新政策措施和经办服务促居民稳定参保 免费阅读 下载全文
  • 参保居民连续缴费满3年,报销比例提高5个百分点;连续缴费满30年且年满60周岁的,个人不再缴纳医保费,终身享受居民医保待遇;实现稳定就业的,其参加居民医保的缴费年限每3年折算1年职工医保缴费年限
  • 开展医疗保险缴费信得过单位等级评定 免费阅读 下载全文
  • 在参保企业中开展AAA、AA、A、本年度医疗保险缴费信得过等级评定,取得了突出效果。2011年企业主动增加缴费基数3026万元,增收各项医保基金254万元
  • 门诊规定病种定额费用分析——基于山东省立医院医保管理实践 免费阅读 下载全文
  • 以“协议管理”、“目标化管理”和“分级管理”等医保管理文件中的相关内容为标准,山东省立医院制定了济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种(以下简称门规)的就医管理制度,通过201O、2011两个医保年度门规数据的对此分析、临床医疗反馈和患者满意度调查,证明医院制定的门规管理措施是有效的,达到了基本治疗的目标。但是由于门规定额偏低,门规病种仍然是医院管理的难题。
  • 国外药品价格管理趋势综述 免费阅读 下载全文
  • 国外普遍对药价进行管理。近年来,国外药价管理呈现出一些新的发展趋势:药价管理日趋严格,降价成主流趋势;各国纷纷鼓励使用仿制药品降低医药费用;价格管理趋向于价值定价。
  • 积业病维权困局的博弈论思考 免费阅读 下载全文
  • 职业病维权困局的原因在于未参保企业难以负担巨额赔偿、企业掌握开启诊断程序的权力及诊断、鉴定机制不完善等。通过博弈分析发现,维权成本问题是维权困局产生的根本原因。为了化解困局,应该倒置更多举证责任、改革诊断与鉴定机构、降低维权成本等。
  • 下落不明职工工伤认定申请的时效 免费阅读 下载全文
  • 2010年新修订的《工伤保险条例》明确了职工“因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的”应当认定为工伤,并在第四十一条明确了其相应的工伤保险待遇。这些规定从立法的角度最大限度地保护了职工及其近亲属的权益。不过,由于条例规定工伤职工近亲属应在事故伤害发生之日起1年内提出工伤认定申请,而民事诉讼法有关宣告公民死亡的期限却是4年或2年。因此,在工伤认定实践中就出现了待人民法院宣告职工死亡后再提请工伤认定就超出了条例所规定的工伤认定时效的矛盾。本期选编一则真实案例,以期对此类情况进行一定探讨。
  • 找准定位创新健康保险产品和业务 免费阅读 下载全文
  • 作为政策性极强的商业健康保险,要实现自身价值,必须积极参与到新医改当中,针对社会医疗保险覆盖之外的医疗需求和医疗费支出,开发能与基本医疗保险有效衔接的产品和业务,只有这样才能促进健康保险与社会医疗保险的良性发展。
  • 国外重大疾病保险概览 免费阅读 下载全文
  • 1982年重大疾病保险在南非诞生,此后迅速进入英、美及新加坡等国。重大疾病保险类型可分为独立型、提前给付型与增额给付型,三者内容一样但表现方式不同,各有优缺点。总体来看,英国等国家商业重大疾病保险具有一定局限性,医生和患者的道德风险依然不可避免,且保障病种具有一定局限性。
  • 温州获批全国首个社会办医试点城市 免费阅读 下载全文
  • 国务院医改办刚批复同意将温州市列入全国首个社会资本办医试点城市,鼓励在加快社会办医方面大胆探索,先行先试。9月25日,该市卫生局将梳理出的首批推进社会办医14个项目,与10余位民营企业家进行对接。据该市出台的《关于加快推进社会资本举办医疗机构的实施意见》,民营医院不仅可以在审批准入、医保定点上与公立医院一样享有平等待遇,医生可以享受公立医院标准的事业单位社会保险和住房公积金,而且在用人、用地以及税收减免等方面也有了更多优惠。
  • 世卫组织官员:中国医改成效明显还需要脚踏实地 免费阅读 下载全文
  • 世界卫生组织西太平洋地区办公室卫生事业发展司司长贝汉卫(曾担任世卫组织驻华代表五年)日前接受记者专访时说,中国医疗体制改革取得了很大的成功,并有着非常清晰明确的方向,但不可否认,离既定目标还有一定距离,需要脚踏实地一步步实现。贝汉卫指出,衡量医保质量有三个因素:人口覆盖率,覆盖服务的种类以及报销比例。中国医保的人口覆盖率和报销比例毋庸置疑取得了很大的提高,而在覆盖的服务种类上,目前还有一些不足,例如门诊患者的支出等。
  • 项俊波:保险业要按“收支平衡、保本微利”原则开展大病保险 免费阅读 下载全文
  • 继保监会下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》,从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行规范后,又将拟定的大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见。保监会主席项俊波强调,保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险。他透露,保监会将适当减免监管费、保险保障基金,调整大病保险资本要求等降低大病保险运行成本。
  • 句话新闻 免费阅读 下载全文
  • 发改委调整药价格部分医药股受益半数报忧 发改委决定从10月8日起调整免疫、抗肿瘤和血液系统等三类药品最高零售限价,平均降价幅度为17%。部分医药股将受益。18日,医药股表现强于大盘,但37家医药上市公司发布三季报预告有半数“报忧”。(陈鸿燕)
  • 以深化医改优异成果 免费阅读 下载全文
  • 党的十七大以来,党中央、国务院出台了一系列重大政策举措,推进中国特色医药卫生体制改革。和医疗保障制度建设,各级医保行政、经办、研究机构认真贯彻落实党和政府的医疗保险惠民政策,在提升全民医保质量上下功夫,决心以医改医保的优异成绩迎接党的十八大召开。
  • 《中国医疗保险》杂志创刊四周年暨医保支付制度与经办机构改革论坛 免费阅读 下载全文
  • 9月14日,《中国医疗保险》杂志创刊四周年暨医保支付制度与经办机构改革论坛在太原召开。中国医疗保险研究会会长王东进出席会议并发表讲话,山西省副省长牛仁亮致辞,山西省政协副主席张茂才、省政协副秘书长白秀平、省人力资源和社会保障厅厅长张健出席。《中国医疗保险》杂志社社长韩凤汇报四年办刊工作,中国医疗保险研究会秘书长熊先军主持会议。本刊编委和来自29个省份的发行工作先进集体代表、优秀作者和优秀通讯员等共157人参加会议。
  • 医疗保险评估专家组赴山东评估调研
    支付制度改革政策和标准体系研究项目启动暨专题研讨会在京召开
    [大势纵论]
    莫把缺失当优势(王东进)
    [观察思考]
    合法性 独立性与谈判机制(吕国营[1] 刘波[2] 章志红[2])
    医疗保险体制和经办机构能力建设(杨燕绥 胡乃军)
    医保支付制度改革是公立医院补偿机制改革的核心(杨敬宇)
    社区全科医生培养机制研究(刘晓静)
    [观点争鸣]
    医保机构对个人负担费用实行监管应明确法定职责(龚忆莼)
    医保机构只能控制与医保基金有关的费用(何文炯)
    控制封顶线以上费用是经办机构的一项职能(姚岚)
    [专题报道]
    为提升医保质量注入公平内涵——基于辽宁低收入群体人人享有基本医疗保险的实践(秦喆)
    成都市医疗保险谈判绩效分析(苏伟)
    明晰内在联系 增强内生动力——医保支付制度与经办机构改革论坛观点综述(海韵)
    坚持质量立刊为建设“质量医保”服务——《中国医疗保险》杂志创刊四周年回顾(海韵)
    [中国医疗保险研究会成立5周年·研究成果]
    城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付政策研究(熊先军 李静湖 吴静 王丽莉 马勇)
    [管理平台]
    医保监管与支付制度改革联动——基于上海市的实践(李建梅[1] 罗永兴[2])
    两种付费方式对医疗费用的不同影响——基于佛山市禅城区和顺德区的实证对比(梁丹怡[1] 陈玲[1] 林白桦[2] 吴松凤[2])
    巩固谈判成果形成常态化管理机制(潘利)
    门诊慢性病管理影响因素研究——基于广西壮族自治区本级的实情分析(杨文毕 韦薇)
    医保基金管理中KPI的本地化需求分析(冯煊 袁泉 李洋 徐征)
    [创新之道]
    羽创新提升经办效能(姜瑜)
    创新政策措施和经办服务促居民稳定参保(谢大为)
    开展医疗保险缴费信得过单位等级评定(张成利 牟宗艳 隋耀辉)
    [医家之言]
    门诊规定病种定额费用分析——基于山东省立医院医保管理实践(孙桂芳 李彦博)
    [医药经济]
    国外药品价格管理趋势综述(卢凤霞 曹丽君)
    [工伤生育]
    积业病维权困局的博弈论思考(马广博[1,2] 赵丽江[1])
    下落不明职工工伤认定申请的时效(郝玉玲)
    [商业保险]
    找准定位创新健康保险产品和业务(阚小冬)
    [国际比较]
    国外重大疾病保险概览(翟绍果 马妮娜)
    [八面来风]
    温州获批全国首个社会办医试点城市(包璇漪 肖国强 吴林锋)
    世卫组织官员:中国医改成效明显还需要脚踏实地(吴陈 杨京德)
    项俊波:保险业要按“收支平衡、保本微利”原则开展大病保险(高国辉)
    句话新闻

    以深化医改优异成果
    《中国医疗保险》杂志创刊四周年暨医保支付制度与经办机构改革论坛(王保胜[摄影报道])
    《中国医疗保险》封面

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