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您现在的位置是:首页 > 《中国医疗保险》 > 2012年第11期
  • 医疗保险评估专家组赴浙江评估调研 免费阅读 下载全文
  • 2012年10月23日,医疗保险评估专家组组长、中国医疗保险研究会会长王东进同志率专家组部分成员赴浙江省开展评估调研。他指出,必须对我国医疗保险制度发展面临的新形势和新特点有冷静、清醒的认识,理性、有序、扎实地按照医保制度客观发展规律推进各项工作。
  • 医疗保险反欺诈机制研讨会 免费阅读 下载全文
  • 10月20日,人力资源社会保障部社会保障研究所在湖南省益阳市召开“医疗保险反欺诈机制研讨会”。与会代表围绕“确保医保基金安全、管好用好百姓的救命钱”这个主题,就医疗保险欺诈行为的主要特点、医保反欺诈的重点、反欺诈机制建设的主要内容等。开展了系统性的深入研讨。一致认为,要加快医疗保险反欺诈的法律法规建设、组织体系建设、信息监控系统建设、多部门联动机制建设等。
  • 决策应当更加理性 免费阅读 下载全文
  • 基本医疗保险城乡统筹、支付制度改革和商业保险经办重特大病医保业务,是当前热议程度最高、讨论最频繁、社会最为关注的三个重大问题。城乡统筹涉及医疗保险的政府管理体制,支付制度改革涉及医、保、患三方利益调节机制,商保经办涉及医疗保障制度多层次构架体系,与政府行政管理体制、经济制度和社会管理制度关系密切。对这些重大问题的决策,涉及到我国医疗保障制度的发展方向、制度性质,关乎改革的成败,必须审慎作出正确决策,问题复杂而又重大,需要决策者更加理性。
  • 不到长城非好汉——宁夏医保体系建设的若干启迪 免费阅读 下载全文
  • 宁夏基本医疗保障体系建设之所以取得如此突出的成就,开创出医疗与医保“双赢共荣”的大好局面,归结起来,就是他们走的是坚守与创新之路:在坚守医保基本规律、基本方针、基本制度和基金安全、收支平衡的基础上,通过创新体制、创新机制、创新管理,
  • 全民医保下的商业健康保险发展之路 免费阅读 下载全文
  • 当前的关键在于,政府要做好政府应当做的事情,保险公司也要扮演好自己应当扮演的角色,一旦两者混淆不清,则必定重蹈上世纪80年代中期经办集体企业职工养老保险的覆辙,保险公司既不会从中真正受益,社会医疗保险制度也将付出不必要的代价;反之,若定位准确,目标明确,努力方向正确,则我国的商业健康保险必定能够获得长足的发展。
  • 医保谈判买方主导的优势及利用分析 免费阅读 下载全文
  • 医疗保险谈判已经具备买方主导的诸多优势,并在镇江、淮安取得了合理控制费用、医疗质量提升的良好效果;但仍然存在着基金管理分散、谈判能力不足等问题;下一步应在发挥医保优势,完善谈判机制,利用谈判成果上下功夫。
  • 基本医疗保险的边界划分 免费阅读 下载全文
  • 清晰的基本医疗保险边界是构建多层次医疗保险制度的前提,也是发展商业健康保险,形成医疗保险领域政府和市场分工协作的前提。本文讨论了边界划分的意义、基本原则和主要内容、基本方法、技术标准、认定程序和机构建设等,提出政府在基本医疗保险边界划分中需完成三个转变,即从“全能政府”转变为“有限政府”、从“实体规制”迈向“程序控制”、从“命令-服从”发展为“协商-合作”。
  • 完善公立医院补偿机制的配套政策 免费阅读 下载全文
  • 在全民医保制度下,通过医保支付机制改革来探索供方费用控制,是重建并完善公立医院补偿机制的核心。同时,公立医院补偿机制改革,需要财政补贴机制、医保管理方式、基本医疗体系建设、医院管理体制与价格形成机制等配套政策改革。
  • 农村实施“基药”的问题与建议——从“看病难”衍生出的“配药难”说起 免费阅读 下载全文
  • 本文不是对蓰村实施国家基本药物制度的全面评估,只是通过调查如实反映实施后出现的内容、地域、功能、层级、处方权限等界限不清,招致群众、院方、医生、保方、领导的不满意。对此,提出要从实字上做文章,下功夫,整合用药目录、找准“切入口”、划清“底线”与“顶线”、明确招标主体、坚持科学决策等政策性建议,以供修订“基药”时参考。
  • 医保经办机构该是谁家的孩子? 免费阅读 下载全文
  • 根据“十二五”医改规划,加快建立统筹城乡的基本医保管理体制,探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。这需要按照管办分开原则,完善基本医保管理和经办运行机制。目前医疗保险分别由不同部门管理,各部门均将经办机构视为自家的孩子且拼命护犊。
  • 医保经办机构应逐步去行政化 免费阅读 下载全文
  • 经过扩张式发展,中国实现了全民医保。有人形象地称之为“数量医保”,因为我们建起了覆盖人数最多的基本医疗保障网,同时今天的全民医保还不是高质量的制度体系。因此,“数量医保”的说法还是很有道理的,也容易激励人们去建设“质量医保”。
  • 医保管办分开起码为时过早 免费阅读 下载全文
  • 随着城镇职工医保、城乡居民医保制度的建立,医保从制度层面实现了全覆盖,当前正处于从“全民医保”向“全民公平医保”过渡,医保管办分开的提出引起关注。医保“管办”是否必须“分开”,怎么分开,分开什么?值得思考。本人认为,在医疗保险现行体制下管办不宜分开,起码为时过早。
  • 支付制度改革与经办管理的联系 免费阅读 下载全文
  • 医疗费用支付是经办管理的核心部分,经办管理是支付制度改革能否成功的关键。医疗保险经办机构作为医保基金收支平衡的直接责任人,是支付制度改革的承载者,是具体的执行者和实施者。支付制度改革的特殊性决定了经办机构在这项改革中的特殊作用。
  • 强基层与边远地区医疗服务可及性分析——以贵州为例 免费阅读 下载全文
  • 贵州省在强基层与提升边远地区群众基本医疗服务可及性方面取得了积极进展。但在强基层中,要把增加投入等外延式发展转变为留住人、凝聚人、提升基层医疗服务质量和效率等内涵式发展上,这是提高边远地区医疗服务可及性的治本之道。
  • 优化三个系统 发展咨询服务——上海市医疗保障咨询服务热线运行管理纪实 免费阅读 下载全文
  • 上海市医疗保险咨询服务紧紧围绕人民群众关注的医保民生问题,不断提升和优化医保咨询服务运行管理系统、医保咨询服务能力系统和医保咨询服务技术支持系统等三个系统的建设,做好医保政策和经办服务的咨询、宣传工作,促进了全市医保工作的平稳运行。
  • 掌控风险点 选准发力点——医疗保险反欺诈机制研讨会观点综述 免费阅读 下载全文
  • 日益猖獗的医疗保险欺诈活动对医保基金的安全和参保人员利益构成严重威胁和危害,亟待找出其规律性,掌控风险点,选准发力点,加大反欺诈力度,开展有针对性的防范和打击行动,管好用好百姓的救命钱。这是10月20日人社部社会保障研究所在湖南省益阳市举办的“医疗保险反欺诈机制研讨会”达成的共识。
  • 医保民生大任与经办机构建设——基于河南省城镇医疗保险制度改革的实践与思考 免费阅读 下载全文
  • 在全覆盖与“双体制”并存、医保单兵突进与“三医错位”并存、保障能力弱化与群众诉求提升并存、经办管理精确化与经办能力不适应并存的情况下,经办机构为发展全民医保民生大业,在城乡统筹、支付制度改革等方面进行了有益探索。下一步将在建立经办规程、加强精算、全省统一政策和程序、培育医保文化等方面加强经办能力建设。
  • 筑牢医保支付制度改革的根基 免费阅读 下载全文
  • 为应对不断上涨的医疗费,应建立经办机构与医疗机构的“风险分担机制”;推行支付制度改革需要从发展规模、管理水平、结构布局等基础方面入手;并形成与之相适应的经办能力。
  • 发挥医保稽核效能确保基金安全运营 免费阅读 下载全文
  • 医保稽核是防范医保基金漏收少收,遏制各项不合理支付的重要管理手段。白山市医保局把稽核工作贯穿于整个业务流程中,开展医保缴费信得过单位等级评定和“两定”单位百分制考核,稽核效能极大提升,荣获省政府授予的“三重审核稽核创新奖”等多项称号。
  • 医保医师精细化管理探索——基于北京市朝阳区的实践 免费阅读 下载全文
  • 北京市朝阳区在医保服务医师管理过程中,从准入、扣分、监控、奖惩入手,加强精细化管理,使该项制度逐步完善,成为提升医保管理质量的有效推动力。
  • 创新体制机制建设“质量医保”——建立“三结合”总额控制运行机锒 免费阅读 下载全文
  • 总额控制是医保支付制度改革必须坚持的一个原则。新乡市对待这个原则既有坚定性又有创新性:在多次改革付费方式的情况下,始终把总额控制摆在首位,这就是坚定性的表现;在总额控制的前提下,融入诚信管理、份额预付,结余分享、超支共担机制,这就是创新的表现。坚定性与创新性的结合,使新乡的支付制度改革取得了骄人的成绩。
  • 城乡医保一体化管理提升农民待遇水平 免费阅读 下载全文
  • 实施城乡医保一体化管理后,新农合封顶线由4万元提高到5万元,与城镇居民医保持平;报销比例由30%提高到40%,与城镇居民医保的50%相比,差距由15个百分点缩小为10个百分点;今年新农合与城镇居民医保报销比例均提高5—15个百分点,城乡保障标准同步提高
  • 为参保人建立“社保手机档案” 免费阅读 下载全文
  • 手机申报社保缴费基数,查询个人缴费记录、医保个人账户等,将突破时间、地点的限制,随时随地自助办理,仅2分钟即可为个人办结缴费基数申报业务,是信息化手段应用于社保公共服务的创新!尝试
  • 提升医保质量亟需“三改并举” 免费阅读 下载全文
  • “三改并举”是深化医改和建设“质量医保”的重大方略和重大步骤。“十二五”医改规划强调要充分发挥全民医保的基础性作用,这不仅是对医保部门提出的要求,也是卫生、药监等部门的共同责任。公立医院在建设“质量医保”的进程中要成为医疗体系的模范。
  • 浙江省中药饮片使用问题及思考 免费阅读 下载全文
  • 中药饮片使用出现费用及单方费用上涨迅猛的趋势,滥用稀贵药品、中医师超规定多点执业和单方面让利吸引患者等违法、违规行为也日渐增多。其原因是多方面的,如医疗机构及医务人员趋利思想明显,行业、医保监管措施缺失及患者中医药知识匮乏等。为此,应制定科学的费用控制机制,强化医疗行为监管,加强行业及医保定点管理。
  • 一次性工伤医疗补助金基金支付效应及思考 免费阅读 下载全文
  • 五至十级伤残职工一次性工伤医疗补助金,改为工伤保险基金给付后,充分保障了工伤职工合法权益,但也出现了一些问题:各地因标准各异、计算方法不同而导致的补助差距较大;职工、用人单位“套取”基金冲动增加等。因此,应尽快制定统一、规范的补助金支付办法,加强矫正补助金错误认识的宣传,探索建立补助金与工伤费率联动机制及加强工伤保险稽查。
  • 医疗机构诊断证明的采信 免费阅读 下载全文
  • 工伤职工所受伤害的部位及伤害程度,不仅决定了其能否获得工伤认定,更直接影响认定后劳动能力鉴定的等级,差之毫厘,劳动能力鉴定级别就会不同,导致悬殊的工伤保险待遇。《工伤保险条例》、《工伤认定办法》均要求在工伤认定申请时,提交医疗诊断证明或者职业病诊断证明书。不过,条例和办法仅对职业病诊断证明书的核实进行了相应规定,
  • 楚雄州职工大病补充保险运行情况分析 免费阅读 下载全文
  • 楚雄州职工大病补充保险引入商保公司,采取合署办公方式,共同经办管理。2008—2010年,除州本级、楚雄市的基金收支差异分别为-6.15%、-6.73%,禄丰县为7.32%外;其他县市患者在州内定点医疗机构支付的大病补充保险医疗费用,与缴纳的保费比例基本一致。但异地转诊比例高,达43.48%,医疗费支出占总赔款支出的52.03%。已成为基金支出的最大风险点。
  • 荷兰特殊医疗费支出制度概览 免费阅读 下载全文
  • 荷兰通过特殊医疗费支出制度将长期护理服务以保障项目的方式整合起来。该制度覆盖所有合法居民,并将护理资格评定交由区域评估组织开展。其筹资采用“社会保险模式”,服务类型包括家庭、居家、日间、机构护理等。伴随制度实施,荷兰国民生命质量有较大程度提高。在保证长期护理服务质量的同时为降低政府财务负担,荷兰也进行了相应改革。
  • 太原新农合首推“先住院后付费”模式5千多农民享受“患者拎包入住”待遇 免费阅读 下载全文
  • 今年8月1日起,太原在全市160余家定点医疗机构中实施了参加新农合农民享受“先住院后付费”政策。在省城大范围实行此服务模式,在全国尚无先例。实施两月余,已超过5000人次享受了“患者拎包入住”待遇,没出现一例逃费现象。
  • 内蒙古城镇医保覆盖率达94%以上 免费阅读 下载全文
  • 据人社厅厅长萨仁介绍,内蒙古已实现城镇全民医保,包括城镇职工、灵活就业人员、农牧民工、失地农牧民、城镇非从业居民等城镇各类群体。初步建立了以城镇基本医保为主体,以大额医保、企业补充医保和公务员医疗补助为辅的多层次城镇医疗保障制度体系,医保覆盖面进一步扩大。
  • 重庆长寿区基金运行监管坚持“三严” 免费阅读 下载全文
  • 该区医保中心坚持“严控、严把、严抓”基金监管,确保基金安全。严控基金高风险点,把“医院垫资虚假报销”列为高风险点,与有关部门共同制定防控方案,推进“禁止医院垫资”工作,有效遏制住院虚报现象;
  • 全军小远散单位将推广实行商业医保 免费阅读 下载全文
  • 据解放军报报道:为成系统推进远离军队保障体系单位医疗保障社会化改革,方便全军小远散单位人员门(急)诊就医,总后勤部日前下发《关于在远离军队医疗机构部队推广实行商业医疗保险的通知》。由总部与保险公司协商确定保险方案,军(师)级单位统一组织小远散单位根据自身实际情况,
  • 肥城市强化工伤保险基金安全运行管理 免费阅读 下载全文
  • 山东省肥城市社保处强化对工伤治疗费用的前期介入监督,即在工伤职工住院治疗时就介入检查程序;强化环节审核,严把特殊药品和特检项目审批;强化待遇享受条件支付标准,对发生工伤事故时处于参保状态并足额缴纳工伤保险费的人员才纳入基金支付范围。
  • 新干县医保局加强内控制度检查评估 免费阅读 下载全文
  • 近日,江西省新干县医保局对本部门内控制度建设进行了认真检查评估。在各股室自查的基础上,评估领导小组采取询问、查阅、测试、观察等方法,从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制的管理与监督等五个方面进行检查评估。
  • 村医群体的状况应引起社会更多关注 免费阅读 下载全文
  • 近半个月以来,一些乡村医生通过微博表达意见,反映在实施“乡村一体化”管理和基本药物制度背景下,村医承担的工作不断增加,其地位及相应的福利待遇却在下降。不少村医迫于生计,已无奈改行,仍坚持的也有很多变成“游医”。
  • 1句话新闻 免费阅读 下载全文
  • 哈尔滨将建大病险制度报销额度不少于50% 哈市明年将建立城镇居民大病保险制度,不额外增加个人缴费,大病保险报销额度不少于50%。该市还将扩大基层医疗机构定点管理范围,探索社区卫生服务机构倾斜政策。同时进一步完善居民门诊待遇,在调研测算基础上,启动居民大病二次补助。(黑龙江新闻网)
  • 喜迎党的十八大 党的十七届七中全会闭幕为十八大召开作了充分准备 免费阅读 下载全文
  • 据新华社消息,中共十七届七中全会1日至4日在北京举行。会议决定,中国共产党第十八次全国代表大会于2012年11月8日在北京召开。
  • 医保剪影 免费阅读 下载全文
  • 吉林省 10月18日至20日,由人社部社保中心组织的全国社会保险业务档案达标验收领导小组前往吉林省,先后到省医保局及梅河口市、通化市医保局的业务档案中心建设,进行了实地验收指导。达标验收小组对吉林省档案工作的规范化、标准化和信息化给予了充分肯定和高度评价。
  • 医疗保险评估专家组赴浙江评估调研
    医疗保险反欺诈机制研讨会
    [卷首语]
    决策应当更加理性(长青)
    [大势纵论]
    不到长城非好汉——宁夏医保体系建设的若干启迪(王东进)
    全民医保下的商业健康保险发展之路(郑功成)
    [观察思考]
    医保谈判买方主导的优势及利用分析(胡大洋)
    基本医疗保险的边界划分(傅鸿翔)
    完善公立医院补偿机制的配套政策(杨敬宇)
    农村实施“基药”的问题与建议——从“看病难”衍生出的“配药难”说起(周寿祺)
    [观点争鸣]
    医保经办机构该是谁家的孩子?(杨燕绥)
    医保经办机构应逐步去行政化(张列加)
    医保管办分开起码为时过早(王元)
    [专题报道]
    支付制度改革与经办管理的联系(吴光)
    强基层与边远地区医疗服务可及性分析——以贵州为例(蒋成文 刘均)
    优化三个系统 发展咨询服务——上海市医疗保障咨询服务热线运行管理纪实(周骥)
    掌控风险点 选准发力点——医疗保险反欺诈机制研讨会观点综述(尹蕾)
    [管理平台]
    医保民生大任与经办机构建设——基于河南省城镇医疗保险制度改革的实践与思考(韩志奎)
    筑牢医保支付制度改革的根基(王建文)
    发挥医保稽核效能确保基金安全运营(张成利 孙永宝 杨翀 闻贺)
    医保医师精细化管理探索——基于北京市朝阳区的实践(楚魏 熊磊 周倩如)
    [创新之道]
    创新体制机制建设“质量医保”——建立“三结合”总额控制运行机锒(陈勇)
    城乡医保一体化管理提升农民待遇水平(徐长友)
    为参保人建立“社保手机档案”(吴婧雅)
    [医家之言]
    提升医保质量亟需“三改并举”(张学顺 尹春燕)
    [医药经济]
    浙江省中药饮片使用问题及思考(王平洋)
    [工伤生育]
    一次性工伤医疗补助金基金支付效应及思考(严其庆)
    医疗机构诊断证明的采信(郝玉玲)
    [商业保险]
    楚雄州职工大病补充保险运行情况分析(永培映[1] 金利东[2] 刘昌伟[1])
    [国际比较]
    荷兰特殊医疗费支出制度概览(余洋)
    [八面来风]
    太原新农合首推“先住院后付费”模式5千多农民享受“患者拎包入住”待遇
    内蒙古城镇医保覆盖率达94%以上
    重庆长寿区基金运行监管坚持“三严”(郎庆)
    全军小远散单位将推广实行商业医保
    肥城市强化工伤保险基金安全运行管理(有妹瑛)
    新干县医保局加强内控制度检查评估(曾玉芳)
    村医群体的状况应引起社会更多关注
    1句话新闻

    喜迎党的十八大 党的十七届七中全会闭幕为十八大召开作了充分准备
    医保剪影
    《中国医疗保险》封面

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