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您现在的位置是:首页 > 《中国医疗保险》 > 2013年第05期
  • 深化大部制改革 理顺医保管理体制
  • 4月21日,由中国社科院世界社保研究中心、中国社科院社会保障实验室联合举办的《深化大部制改革和理顺医疗保险管理体制座谈会》在京召开。
  • 医保管理体制千万不能再折腾
  • 党的十八大报告明确指出:我们一定要有理论自信、道路自信和制度自信,并一再告诉我们,凡是认准了的事情、被实践证明是正确的改革举措,一定要坚守,要做到“三不”,即不动摇、不懈怠、不折腾。这些掷地有声的金玉之言,我们任何时候都要铭记在心。
  • 制度模式决定管理体制
  • 管理体制是为制度服务的,这是选择新农合管理体制的唯一标准。纵观世界各国的医疗保障制度,无论是发达国家、发展中国家,还是欧美国家或我周边的亚洲国家,医疗保障制度归纳起来主要是三种模式:第一种是以福利国家为代表的由政府直接提供医疗保障的医疗服务模式,如英国的国家卫生服务制度(NationalHealthService)、
  • 应当理性选择我国的医疗保险管理体制
  • 将职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗统一由一个部门管理,是这一制度走向公平统一的内在要求,也是根治目前制度运行中的诸多问题的治本之计。但如果在管理体制选择方面出现失误,将会严重影响到这一制度的健康发展。
  • 人社部门管理医疗保险的十条理由
  • 关于理顺医疗保险管理体制的问题,我认为新农合应该从卫生部拿出来,合在城镇职工医疗保险和城居保里面,放在一个部门,由人社部来管,这样更符合我们国家的国情、事物的本质和规律。
  • “新农合”应归口由人社部统一管理
  • 新农合应该由政府哪个部门负监管之责?作为基本医疗保险的新农合应与职工医保、城居医保一起实行归口由人社部统一管理。作者从有利于深化大部制改革;有利于体现医疗保险制度特性;有利于推进城镇化和市民化;有利于实现医保制度和管理创新;有利于强化第三方管理,控制费用提升绩效;有利于降低管理成本,实现社保一卡通,提供便捷化服务;有利于和养老保险等项目紧密结合完善我国社保体系;有利于全面贯彻落实社会保险法等八个方面进行了相关比较分析。
  • 卫生部有关单位召开专题研讨会专家建议:建立“大卫生”框架下的医保体系
  • 据《健康报》报道:4月11日,由卫生部新农合研究中心、卫生部新农合技术指导组主办,召开了医疗保障管理体制有关课题研讨会。来自农业部农村经济研究中心、复旦大学公共卫生学院等研究机构的近50多位医改专家出席会议。与会多位医改专家建议,在5项基本医保整合势在必行的情况下,应探索建立“大卫生”管理体制下的医保体制,同时进一步推进医疗服务供给的管办分离。
  • 社会保险行政部门是医疗保险法定管理机关
  • 在建设法制国家、法制社会的大环境下,依据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称社会保险法)理顺医疗保险管理体制,才能越理越顺,否则难免越理越乱。一、社会保险法对医疗保险管理体制作出了怎样的规定?
  • 一个不争的命题——医疗保险管理职责的归属
  • 最近一段时间,一个在全国医疗卫生和医疗保险两界引起热议的话题成为关注的焦点。其核心是医疗保险的管理职责应当由谁行使。这个问题的提出不禁使智者哂然,仿佛中国医疗保险之路在开道之初就已走错,遑论全民医保实惠兆民之前无古人、丰功伟绩。其实,干了一辈子医疗保险的人士,大可不必有此忧与思。是你的事推也推不掉,不是你的事揽也兜不住。无需耗神费力,误了卿卿大好时光,荒了待耕之田。窃以为,
  • 理顺医保管理体制要遵循保险的规律
  • 我认为,理顺基本医疗保险管理体制要遵循以下原则和思路。首先是合法性。2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》在“第一章总则”第7条明确规定:“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”在第三章第24条提出“国家建立和完善新型农村合作医疗制度”。这说明从国家法律上认定了新型农村合作医疗制度是基本医疗保险制度,而社会保险行政部门要负责社会保险管理工作,因此从法理和逻辑上都可以明确新型农村合作医疗管理工作由人社部门承担具有合法性。
  • 人社部门有能力管好医疗保险
  • 重庆医保城乡统筹和市级统筹前,新农合和城乡居民医保制度并存。2007年探索建立“一个平台、两个标准、城乡统筹、资源共享”的城乡居民医保制度。2009年,建立统一的城乡居民医保制度,理顺管理体制,全市统一由人社部门管理。2012年又实现城镇职工医保和城乡居民医保全市统筹。
  • 从源头看人社部门管理新农合势在必然
  • 新一届政府明确城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责由一个部门承担。目前,人社部门管理养老、医疗、失业、工伤和生育保险5大险种9项保险中的8项,而新农合的管理职能在卫生部门。现在,整合到哪个部门更合理、更符合事物的发展方向,鉴于社会保障是基本的民生,兹事体大,有必要深入研究论证。现代行政管理划分为政策、执行和监督。三个层面,社会保障也不例外。但落实社会保障政策事关每一位国民的从生到死,
  • 管办分离将有利于巩固医保制度的成效
  • 首先要明确选择医疗保险管理体制应遵循的目标和依据,目标是有效控制费用和提高医疗服务质量,依据为激励机制和权力制衡。要从这个目标和依据来分析卫生部门和社保部门管理医疗保险的有利与不利因素。卫生部门目前若将新农合归口于此,会产生角色的冲突。卫生部门能够进行管理的前提是医疗服务管办分离,公立医疗机构法人化、民营化,脱离行政隶属关系,卫生行政部门从主管者或者主办者转型成监管者。
  • 中国实施DRGs的困境和路径
  • 中国推行DRGs遇到诊疗收费标准难以制定,正向的诊断分类难以精确,临床操作难以成本核算,医保、医疗机构缺乏积极性等技术和管理难题。解决的路径是克服体制障碍、法制和能力缺陷,攻克技术难题。
  • 公立医院改革:阶段性成果和发展趋势
  • 公立医院改革虽有明确的原则要求,在实施中有不同的实现路径,并在试点工作中取得了阶段性成果,但在落实“四个分开”中还有诸多难点,笔者建议尽快总结完善政策,扩大试点,协同相关领域的政策,以实现改革的深入和行业的协调发展。
  • 社会保险信息化对医疗保险城乡统筹支撑研究
  • 本文从分析社会保险信息化发展现状入手,结合医疗保险城乡统筹对信息化的要求,提出了社会保险信息化对医疗保险城乡统筹的支撑模式,核心是以服务对象为中心进行系统规划,提供统一服务、实现统一监管。
  • 宁夏医保信息监控系统建设进程和启示
  • 宁夏2012年1月设立自治区医保监控中心,建立医保监控制度和机制,今年将建立医保监控机构列入全区5个地级市效能考核目标。2012年4月参加人力资源社会保障部医疗服务监控系统建设试点,一年来取得了初步成效。
  • 积极推广医保就医“一卡通”方便参保人员就医
  • 提高基本医保管理服务水平。加快推进基本医保和医疗救助即时结算,使患者看病只需支付自负部分费用,其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算。建立异地就医结算机制,2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算,初步实现跨省医疗费用异地即时结算;做好基本医保和医疗救助结算衔接。
  • 诊断相关组与预定额付费的应用条件和效果——以北京某医院DRGs-PPS试点为例
  • 2011年北京市莱医院在全国率先进行按病种组合预定额支付结算(DEGs--PPS)。为迎接这一挑战,该院长期以来以提高医院运行效率为发展战略,以缩短平均住院日为指标,进行目标管理。评价方法:采用描述性统计方法,统计该医院按DEGs结算单位权重费用,以及1996年至2012年的出院人次、手术人次、病例组合指数、次均费用。结果:该院在结算方式试点中医疗机构获得了较好的收益;其原因与平均住院日相关。结论:DEGs--PPS有激励医疗机构管理者提高效率作用;政府应推动这一改革,创造医疗机构竞争环境;医疗机构采用主诊医师的组织模式,引进内部竞争机制,进一步调动医生的积极性,使医生主动引入国际一流水平的临床路径,就可使我们的服务效率达到世界一流水平。
  • 城镇居民基本医疗保险门诊统筹评估报告
  • 2009年启动的城镇居民基本医疗保险门诊统筹探索取得明显成效。同时,门诊统筹的保障水平仍相对有限,面临着基础建设与体制机制协调的诸多问题。未来应继续完善现有政策与管理,加强顶层设计和总体规划,到2020年在全国建立起比较健全的由健康守门人把关的基本医疗保险门诊保障体系,为参保人员提供更好的门诊保障。
  • 湖南省城镇居民医保门诊统筹的实践与思考
  • 门诊统筹完善了居民医保制度。实施门诊统筹可以保障城乡居民普通门诊就医,发挥基层医疗卫生服务机构的基础作用,促进合理的就医格局形成。开展门诊统筹应该坚持基层医疗机构首诊,坚守基本服务,提升基层服务能力,强化基础管理。
  • 浅谈医保付费总额控制的管理要素
  • 2012年,天津市基本医疗保险预算管理效果明显。医疗机构申请医保支付总额同比增长12.2%,涨幅比2011年下降11.5个百分点。其中,住院申请支付比2011年增长9.8%,涨幅比2011年下降2.4个百分点;门诊申请支付比2011年增长15.8%,涨幅比2011年下降18.g个百分点。
  • 基本医疗保险零星报销管理实践与思考
  • 目的:回顾近年上海市杨浦区基本医疗保险零星报销的总体情况,分析其变化趋势,为医保基金支付管理提供决策参考。方法:对2.008-2009和2011-2012两个医疗保险年度零星报销的具体情况进行回顾性分析和比较。结果:与2008-2009医保年度相比,2011-2012医保年度零星报销金额增长23.5%,其中城镇职工医保零星报销人次和金额明显增加,其在零星报销总体中所占比例也显著增加(P〈0.001)。结论:零星报销的变化趋势一定程度上反映医疗保险基金支付压力逐步增大,必须加强相关干预措施的力度。
  • 社区首诊促进医疗医保双赢的政策路径
  • 河南省焦作市社会医疗保险中心在推进居民基本医疗保险工作过程中,通过创新机制,完善政策,实施社区首诊制,充分发挥社区卫生服务中心的平台作用,既推动了基层社区卫生服务中心的发展,也进一步提高了医保基金的使用效率,达到了医保医疗双赢的效果。
  • 医保秘书制度在医院医保管理中的应用
  • 为适应医保预算管理、总额控制和总额预付改革的要求,我院建立“院领导一医保办一科主任/医保办一医保秘书”的医保管理体系,其中“医保秘书”制度发挥了政策宣传、合理控费、科室医保管理创新等多方面的积极作用。
  • 食管恶性肿瘤次均费用影响因素探析
  • 通过监测食管恶性肿瘤的次均费用,可以发现其主要影响因素包括:抗茵药物不合规使用、患者并发症出现频率、患者年龄段、卫生材料管理政策的调整等4个方面。针对以上4个方面,明确改进方法及具体措施,可以抑制费用过快增长,减轻患者负担。
  • 工伤保险应保尽保的制约因素及其对策
  • 工伤保险应保尽保的制约因素包括:建立双重劳动关系的劳动者无法在两家用人单位同时参保;非全日制劳动者无法单独参保;部分行业企业无法单独参保;个体工商户雇主的参保仍存争议等。为此,应尽快开通工伤保险独立缴费系统,并允许个体工商户雇主自主决定自身参保。
  • 地震中出现的伤亡是否属于工伤
  • 2013年4月20日8时2分四川雅安市芦山县发生里氏7O级强烈地震。据雅安市政府应急办通报,震中芦山县龙门乡99%以上房屋垮塌,受灾面积1.25万平方公里,受灾人口152万。四川省民政厅4月23日6时统计,地震已造成193人死亡、25人失踪、12211人受伤。地震给人们的生命财产带来巨大破坏,震后产生的涉灾法律问题也前所未有的得到关注和重视。地震或救灾中伤亡情形很多,有建筑物垮塌致人伤亡,有自身避灾不当伤亡,有抢险救灾伤亡,有行进途中坠落物打击伤亡等,这些伤亡是否属于工伤,能否享受工伤保险待遇,多有争议。
  • 商业健康保险面临的问题及对策探索
  • 目前健康保险发展面临的主要问题是:保险公司先天的弱势地位以及民众保险意识的淡薄延缓了发展进程;产品同质化及经营机制和管理模式陈旧也是重要原因。亟待在产品领域加强创新,建立产品特性及优势;通过专业化服务,打遣经营壁垒;加强风险管控,提升营利能力。
  • 澳大利亚的医疗保险制度及其借鉴
  • 医疗保险制度是构成澳大利亚社会保障制度的重要内容,其健全的法制、双层构架的制度安排、社区私人诊所首诊、医药分业管理、中央政府与地方政府分工管理等做法非常值得我国借鉴。
  • 四川雅安医保积极投入抗震救灾工作
  • 芦山“4.20”地震发生后,四川省雅安市医保局在灾情发生当日,立即赶赴灾区,了解受灾情况,安抚灾区职工,组织投入抗震救灾工作,研究制定如何为受灾参保群众提供快捷方便的基本医疗保障,第一时间传递对灾区人民群众的关心关怀。各县(区)医保经办机构在当地党委政府的领导下,迅速投入抗震救灾工作:芦山县排查受灾情况,在外界支援尚未到的地方,积极组织自救,参与全县统一抗震救灾工作,雨城区迅速召开抗震救灾动员会,安排部署抗震救灾工作,
  • 宁夏人社厅干部职工向灾区捐款
  • 四川省芦山县发生强烈地震后,宁夏回族自治区人社厅广大党员和干部职工弘扬一方有难、八方支援的精神,自发为灾区捐款献爱心。4月23日,共捐款9万余元,帮助灾区开展救灾工作。
  • 昆山市人社局帮扶雅安籍员工救灾
  • 江苏省昆山市人社局日前提出明确要求,对于在昆山工作的雅安籍员工,凡联系不上亲属的,各区(镇)和所在企业要想方设法帮助其联系;对家庭因地震出现的房屋坍塌及直系亲属伤亡,每人最高给予2000元的帮扶金。
  • 人社部:可适撇H7N9患者医保报销条件
  • 4月22日,记者从人力资源和社会保障部获悉,H7N9禽流感参保患者在入院标准、定点医院选择等方面可适当放宽条件,以保证参保患者及时救治。对于自基层医院转诊至高级别医院患者,可按照基层医院标准报销或适当提高报销比例,符合规定医疗费用要即时结算。对参保患者治疗期间确需使用的不属于基本医疗保险支付范围的药品和医疗服务项目,可参考国家卫生计生委制定的《人感染H7N9禽流感诊疗方案》,根据需要,予以放宽。
  • 人社信息化迈向“省集中”
  • 4月25-26日,人社部副部长胡晓义在安徽省合肥市召开的全国人力资源和社会保障信息化工作座谈会上要求,要坚定不移迈向“省集中”,认清“省集中”是数据集中和系统集中的有机结合,是纵向集中和横向整合的有机结合,是信息共享和业务协同的有机结合。迈向“省集中”要解决好顶层设计、平稳过渡、省市互动、保障安全等几个关键问题。胡晓义强调,2013年要继续加强社会保障卡的发放和应用,“省集中”建设中重点建设全省持卡人员基础信息库;
  • 人社部发布五项社保最新权威数据
  • 按人社部一季度新闻发布会介绍,截至3月底,全国参加城镇职工基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的人数分别为30552万人、55277万人、15735万人、18824万人、15445万人。全国新型农村和城镇居民养老保险参保人数达到4.86亿人,1。33亿名城乡老年居民按月领取养老金。五项社会保险基金总收入为7155.2亿元,同比增长13.9%;总支出5820.8亿元,同比增长21.1%。全国社会保障卡持卡人数达到3.69亿人。
  • 沈阳提高急诊抢救统筹基金支付比例
  • 从今年4月1日起,辽宁省沈阳市城镇职工基本医保参保人和城镇居民基本医保参保人在门诊急诊抢救留观转住院治疗的,留观期间符合规定支付范围的医疗费用,统筹基金分别支付比例为70%和60%。
  • 中山市:7月起实施医保新政
  • 从7月1日起,广东省中山医疗保险待遇将得到进一步调整。新政策将各类恶性肿瘤(放疗、化疗)纳入基本医疗保险特定病种范围。各种人造器官及体内置放医用材料医保支付比例由50%调整为70%。补充医疗保险起付额从4000元调整为3000元。即参保人因病住院,个人支付的医保费用累计超过3000元以上部分,由补充医保统筹基金支付90%。
  • 四平:依托监控系统提高监管水平
  • 吉林省四平市医保局将医疗服务监控系统作为规范医保服务供需双方行为的有效手段,提高了医疗服务管理的监管水平。制定重点工作计划,明确分工、完成时限及责任人,组建专门队伍。对所属各县(市)监管工作进行具体的指导和规范,形成环环紧扣的工作机制。加强定期组织监控数据分析,围绕多发问题、阶段性数据异常变化等进行分析。通过监控平台,可实现对“两定”机构和医保医师提供医疗服务行为及参保人员就医情况远程监管。将实时监控与“两定”单位准入、协议管理、分级管理、付费方式改革、医保医师管理、稽核内控管理、民主测评、年终考核等融为一体。
  • 如皋市医保建立点评约谈机制
  • 为进一步引导定点机构加强自律,江苏省如皋市医保处在管理上,建立和完善定点机构点评约谈机制。坚持主动上门服务、实地查看指导。同时对存在的问题提出有针对性的建议和要求。加大网上监控力度,通过数据对比和指标分析等,筛选异常情况,及时发现违规苗头,逐一分析、跟踪监控和深入稽查。对超标和违规的定点机构,及时发出预警告知书或约谈其负责人,提出整改要求。
  • 盱眙:再调城镇医保门诊特定病种政策
  • 近日,江苏省盱眙县人社局再度调整城镇职工和居民基本医保门诊特定病种医疗费补助和管理办法。规定:各系统恶性肿瘤放化疗结束后的门诊治疗、需透析治疗的慢性肾功能不全、器官组织移植术后使用抗排斥药、白血病、系统性红斑狼疮、慢性乙肝抗病毒治疗等六种门诊大病,根据病情实际情况给予医保门诊限额补助。还规定,对九种特定病种取消药店定点,限在医保门特定点医院检查、治疗、
  • 一句话新闻
  • 湖北竹山新农合实行总额控制;逾千万人重复参加三项医保;保监会获批免征大病医保业务监管费;广东出台城乡大病医保方案
  • 抗震救灾的中国力量
  • 《工伤保险条例》颁布十年成效卓然
  • 4月24日,《工伤保险条例》颁布10周年座谈会在京召开。工伤保险作为我国社会保障体系的一个重要组成部分,经过改革开放以来的不懈实践探索,取得了历史性长足发展,最突出的标志是工伤保险法律法规体系进一步完善。国务院于2003年4月颁布、2004年实施的《工伤保险条例》,第一次以法规形式确立了我国工伤保险制度的基本框架。同时,实现了由企业保险向社会保险的制度性转变;开始由单一的工伤补偿向工伤预防、
  • 深化大部制改革 理顺医保管理体制(周剑[摄影报道])
    [大势纵论]
    医保管理体制千万不能再折腾(王东进)
    制度模式决定管理体制(乌日图)
    应当理性选择我国的医疗保险管理体制(郑功成)
    [观察思考]
    人社部门管理医疗保险的十条理由(郑秉文)
    “新农合”应归口由人社部统一管理(陈仰东)
    卫生部有关单位召开专题研讨会专家建议:建立“大卫生”框架下的医保体系
    社会保险行政部门是医疗保险法定管理机关(韩志奎)
    一个不争的命题——医疗保险管理职责的归属(于瑞均)
    理顺医保管理体制要遵循保险的规律(仇雨临)
    人社部门有能力管好医疗保险(胡京)
    从源头看人社部门管理新农合势在必然(朱文)
    管办分离将有利于巩固医保制度的成效(朱俊生)
    中国实施DRGs的困境和路径(杨燕绥 胡乃军 陈少威)
    公立医院改革:阶段性成果和发展趋势(王虎峰)
    [专题报道]
    社会保险信息化对医疗保险城乡统筹支撑研究(宋京燕)
    宁夏医保信息监控系统建设进程和启示(孙晓军 吴兰 包慧军)
    积极推广医保就医“一卡通”方便参保人员就医
    诊断相关组与预定额付费的应用条件和效果——以北京某医院DRGs-PPS试点为例(胡牧 杜圣普 陈剑铭)
    城镇居民基本医疗保险门诊统筹评估报告(孟伟)
    [管理平台]
    湖南省城镇居民医保门诊统筹的实践与思考(杨春林 刘运良)
    浅谈医保付费总额控制的管理要素(邱晓禹 张涛)
    基本医疗保险零星报销管理实践与思考(张路[1] 殷月梅[2] 姜红玲[2] 顾慧娜[2] 孙玲娟[2] 杨春[3])
    社区首诊促进医疗医保双赢的政策路径(丁小胡)
    医保秘书制度在医院医保管理中的应用(郭莺 钱邻 黄玉琼 高鑫)
    [医药经济]
    食管恶性肿瘤次均费用影响因素探析(肖燕 刘文胜)
    [工伤保险]
    工伤保险应保尽保的制约因素及其对策(吴春明)
    地震中出现的伤亡是否属于工伤(郝玉玲)
    [商业保险]
    商业健康保险面临的问题及对策探索(陆锦花)
    [国际比较]
    澳大利亚的医疗保险制度及其借鉴(许飞琼)
    [八面来风]
    四川雅安医保积极投入抗震救灾工作
    宁夏人社厅干部职工向灾区捐款(宁依川)
    昆山市人社局帮扶雅安籍员工救灾(翟尧)
    人社部:可适撇H7N9患者医保报销条件(温薷)
    人社信息化迈向“省集中”
    人社部发布五项社保最新权威数据
    沈阳提高急诊抢救统筹基金支付比例(赵倩)
    中山市:7月起实施医保新政(罗丽娟 杨霞)
    四平:依托监控系统提高监管水平(邵灵玲)
    如皋市医保建立点评约谈机制(严小培)
    盱眙:再调城镇医保门诊特定病种政策(殷志强 魏纯永)
    一句话新闻
    抗震救灾的中国力量
    《工伤保险条例》颁布十年成效卓然
    《中国医疗保险》封面

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