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外科手术病历书写与医疗保险病种付费的关系


□ 李建炜 林洁中 陈小花 曾桂珍

湛江中心人民医院,广东湛江524037

摘 要:

通过理论向外科医师介绍国际疾病分类(ICD-9-CM-3)编码的原则及ICD-9-CM-3编码与单病种付费的关系、国外已开展DRGs医保预付费的经验教训,使临床医师了解手术操作记录及手术操作名称是单病种医保付款的重要依据之一,外科手术病历书写不仅要详实的反映诊疗过程,包括术前、术中和术后的每一项记录,而且应符合单病种付费,满足ICD-9-CM-3编码的需要,达到提高编码质量的目的,为DRGs在我国的推广打下基础。

李建炜 林洁中 陈小花 曾桂珍

THE RELATION BETWEEN OPERTION RECORD WRITING AND SINGLE DISEASE FEE SYSTEM OF MEDICAL INSURANCE

LI Jianwei, LIN Jiezhong, CHEN Xiaohua, et al

【摘要】通过理论向外科医师介绍国际疾病分类(ICD-9-CM-3)编码的原则及ICD-9-CM-3编码与单病种付费的关系、国外已开展DRGs医保预付费的经验教训,使临床医师了解手术操作记录及手术操作名称是单病种医保付款的重要依据之一,外科手术病历书写不仅要详实的反映诊疗过程,包括术前、术中和术后的每一项记录,而且应符合单病种付费,满足ICD-9-CM-3编码的需要,达到提高编码质量的目的,为DRGs在我国的推广打下基础。

【关键词】手术病历书写ICD-9-CM-3单病种付费

【Abstract】This essay declares that ICD-9-CM-3 surgery operation coding is one of the basis for Single Disease Fee System. To achieve the goal of improving the quality of encoding, surgeon should record every detail in operation record writing fully and accurately, not only includes the process during diagnosis and treatment but also conform to the Single Disease Fee System and meet the demands of ICD-9-CM-3 coding. To show the principles of ICD-9-CM-3 surgery operation coding, its relationship with Single Disease Fee System and the lessons of medical insurance Prospective Payment System, of which the DRGs in foreign countries is based on, in order to allow Surgeon realize that surgery operation records and operation names are important basis of Single Disease Fee System, and ICD-9-CM-3 coding is the basis of medical insurance payment. This essay provides a theoretical basis for popularize DRGs in China.

【Key words】 Operation record writing; ICD-9-CM-3, Single disease fee system

【Author′s address】The Central People′s Hospital of Zanjiang City, Guangdong Province 524037 PRC

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2012.09.055

病历书写是临床医务人员在医疗实践中的重要工作之一,病案质量能够真实地反映临床医师的医疗水平和专业素养。而外科手术病历书写不仅要详实的反映诊疗过程,包括术前、术中和术后的每一项记录,而且应符合单病种付费,ICD-9-CM-3编码的需要[1]。

手术操作分类是收集病案资料提供信息的重要内容之一,历来受到病案管理的重视。当前我国实施的病种付费管理,手术操作作为医疗付款的依据之一,涉及了医患双方及医疗保险付款方的共同利益。对于手术操作分类以前并未引起人们给予足够的重视。

许多医师没有意识到手术操作分类既包括了采用麻醉方式的手术,也包括了内科诊断性或治疗性操作的分类(如各种内窥镜的检查)、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。

根据2011年《卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》综合医院开展临床路径管理,科学测算单病种诊疗费用,为建立健全单病种付费、按疾病诊断相关组付费(DEGs)等医疗制度改革奠定基础[2]。

“临床路径”实际上是通过临床医师实践并经过专家论证而得出的一个“高效率、高品质”的医疗服务模式。它可以按照不同的病种设计最佳的医疗护理方案,在住院时间和费用上,让患者既少花钱又享受高质量的医疗服务。与一般的诊疗规范不同,临床路径更细、更具体。

1国际疾病分类和单病种付费[3]

单病种付费、DRGs预付费均是建立在国际疾病分类基础上的,付费标准的制定,付费的合理与否,外科系统病历书写与国际疾病分类手术操作分类的正确编码(ICD-9-CM-3)有很大关系。单病种付费是按照出院病案的主要诊断及主要手术编码来付款。因此,按ICD-9-CM-3分类编码原则书写手术记录、病案首页正确选择主要手术填写是获得合理医疗费用收入的前提。

2国外已开展DRGs医保预付费的经验

1979年后美国、葡萄牙、欧洲、澳大利亚等多个国家开展了DRGs医保预付费的临床路径。澳大利亚1998年杂志上刊登的以下几个实例,为了加强对DRGs医保预付费的了解,现剖析如下:

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