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慢性阻塞性肺疾病反复机械通气的临床分析


□ 李劲松

摘 要:

目的:探讨反复机械通气在慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗中的作用和临床效果。方法:回顾性分析2002-2006年我科收治的30例COPD患者反复机械通气治疗的临床资料。结果:本组30例患者中,脱机拔管成功率达80.16%,1年生存率为70%,2年生存率为60%,3年生存率为23.3%。结论:对COPD患者,正确掌握机械通气的指征,及时建立人工气道,是抢救COPD急性加重期的有效措施。

分类号:

  • [R5]
  • > 医药、卫生
  • > 内科学


  •   【摘要】目的:探讨反复机械通气在慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗中的作用和临床效果。方法:回顾性分析2002~2006年我科收治的30例COPD患者反复机械通气治疗的临床资料。结果:本组30例患者中,脱机拔管成功率达80.16%,1年生存率为70%,2年生存率为60%,3年生存率为23.3%。结论:对COPD患者,正确掌握机械通气的指征,及时建立人工气道,是抢救COPD急性加重期的有效措施。
      【关键词】慢性阻塞性肺疾病;机械通气;呼吸衰竭
      文章编号:1009-5519(2008)09-1284-02 中图分类号:R5 文献标识码:A
      
      慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于疾病的持续进展,到疾病晚期,肺功能已有严重的不可逆性损害。这些患者一旦遇到呼吸道感染或其他各种诱因,即可能发生缺氧、严重CO2潴留和呼吸性酸中毒,及时机械通气才能挽救这些患者的生命。
      
      1 资料与方法
      
      1.1 一般资料:对2002年1月~2006年12月收治的30例COPD住院患者中,男26例,女4例,年龄54~83岁;机械通气3次18例,4次2例,5次4例,6次4例,10次2例,共机械通气126例次。全部患者均有慢性气管炎病史15~40多年,临床诊断有严重阻塞性肺气肿、肺心病,平时基础动脉血气分析显示有慢性Ⅱ型呼吸衰竭占94%,慢性Ⅰ型呼吸衰竭占6%。每次机械通气前血气分析显示100%为Ⅱ型严重呼吸衰竭。所有病例均符合2002年中华医学会呼吸病学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊断治疗指南》诊断标准[1]以及慢性呼吸衰竭急性发作诊断标准[2]。
      1.2 通气方法:30例患者的机械通气均经气管插管或气管切开。共气管插管126例次(所有患者气管切开前先经气管插管通气治疗),其中经鼻插管110例次,经口插管16例次。气管切开15例次,其中3例患者,先后行2次气管切开治疗。
      1.3 气管插管机械通气指征:(1)患者出现严重的意识障碍或呼吸不规则,呼吸暂停;(2)痰液潴留不能咳出,随时有窒息危险或已发生窒息;(3)动脉血气pH<7.20,或动脉血氧分压(PaO2)<5.3 kPa(40 mmHg),氧疗后没有改善;单纯二氧化碳分压(PaCO2)>10.7 kPa(80 mmHg)不作为通气指征,只有出现意识障碍或伴严重呼吸性酸中毒才考虑机械通气。
      
      2 结果
      
      2.1 本组30例患者,在126例次机械通气中,有101例次脱机拔管成功(>48 h),占80.16% ,其中经气管切开进行的机械通气15例次。30例患者从首次进行通气至死亡或统计截止之日(2006年12月31),尚有7例存活(其中3例带气管切开套管,仍在间歇应用机械通气),其余23例均已死亡,死亡原因为:多脏器衰竭14例,张力性气胸5例,第四次复发严重呼吸衰竭后家属拒绝插管通气、突发急性左心衰、严重心律失常、上消化道出血各1例。可见反复多次或长期通气后,患者的死亡原因已不再单纯是呼吸衰竭,而是多脏器衰竭或其他重要脏器功能的严重紊乱。本组30例患者,1年生存率为70%,2年生存率为60%,3年生存率为23.3%。
      2.2 机械通气的间歇时间:第一次机械通气至第二次通气,第二次通气至第三次通气,第三次通气至第四次通气的间歇时间,经统计学检验,差异无显著性;每次机械通气的持续时间,除最后气管切开以外,差异均无显著性。但每次通气时间的长短与导致通气的诱因及通气后并发症密切相关。随着患者疾病的进展和肺功能损害的加重,机械通气的间歇时间逐渐缩短,每次通气持续时间有延长趋势,即撤机困难程度逐渐增加,最后不得不气管切开。但患者病情进展速度差异有显著性。
      2.3 患者对通气的依赖程度不同:有的每天仅需通气几小时,有的需10多小时或更长,有的经过一段时间的基础病因和诱因治疗,加强脱机锻炼,可完全脱机一段时间,有的甚至可以带气管导管出院。有的患者尽管是气管切开通气治疗,也尽量减少每天用机时间,其余时间用导管经气管切口给氧。较多患者采用夜间通气,而白天给患者导管给氧,但总的发展趋势是患者对通气的依赖程度逐渐增加,直至完全依赖。只是每例患者的病情进展速度仍有明显差异,这与患者基础肺功能情况、营养状态、是否反复发生感染及临床医生处理方法密切相关。
      
      3 讨论
      
      3.1 严格掌握机械通气的适应证:COPD伴急性严重呼吸衰竭患者的机械通气应严格掌握适应证[3],在内科治疗(包括应用呼吸兴奋剂、合理氧疗等)效果不佳、病情继续恶化、符合适应证者应果断采取机械通气措施。不一定等到患者完全昏迷才气管插管。有些老年人在持续PaO2<4.67 kPa(35 mmHg)时仍可神志清楚,等待观察中可突然发生心脏意外。因此,有准备的择期插管通气比紧急插管通气并发症少,成功率高。建立人工气道时,我们多采用经鼻插管,这样容易固定和护理。只要加强护理和湿化,导管可保留1个月或更长。本组110例次经鼻插管中仅有1例发生中耳炎,经治疗恢复。经口插管不易固定,清醒患者耐受性差,但快速简便,可放入管径较粗导管,我们多用于紧急抢救时。气管切开因并发症较多,所以应尽量避免使用。但随着病情进展,肺功能损害加重,患者逐渐产生对呼吸机高度依赖(即多次撤机拔管尝试失败,或呼吸衰竭频繁发生)时,应及早气管切开。
      3.2 严格掌握机械通气和拔管时间:每次机械通气时间应尽可能缩短,以免增加通气并发症和撤机困难。但过早拔管也易导致通气失败,重新插管增加患者的痛苦、危险和感染的发生率。撤机拔管的具体时间应根据患者临床表现,呼吸衰竭加重的诱因和用机后并发症发生情况而定。本组患者诱因为支气管痉挛、急性肺水肿、低血糖昏迷,通气1~3天后给予拔管。在最常见的呼吸道感染诱因中,胸片显示有明确浸润阴影者比无阴影者所需通气时间要长。机械通气后发生呼吸机相关肺炎(VAP)、上消化道大出血、严重心血管并发症者应延长撤机时间。
      3.3 机械通气的临床意义:经气管插管或气管切开进行机械通气是抢救COPD急性加重期严重呼吸衰竭的有效措施。本组30例患者的脱机拔管成功率达80.2%,1、2、3年生存率分别为70%、60%和23.3%。显著延长了患者的存活时间。因此对晚期COPD患者实施反复多次的机械通气,对延长患者的生存期是有意义的。 ......(未完,请点击下方“在线阅读”)
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