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无创和有创通气救治慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭相互转换的研究


□ 霍显服

摘 要:

目的:探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭进行机械通气救治时无创和有创通气相互转换的时机。方法:观察首先应用无创正压通气(NIPPV)患者经NIPPV治疗失败后:①及时转换为有创通气;②延缓转换为有创通气;③维持NIPPV治疗患者的预后。比较入院后首先应用气管插管有创通气患者中提前拔管转用NIPPV患者(提前拔管组)和按正常拔管患者(正常拔管组)的机械通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率和病死率。结果:首用NIPPV治疗失败立即转换为有创通气患者病死率为11.1%(1/9),延缓转换为有创通气和维持NIPPV治疗患者的病死率为88.9%(8/9)(P〈0.05)。首先有创通气患者中提前拔管组与正常拔管组比较,机械通气时间和住院时间明显缩短(P〈0.05),VAP发生率和病死率明显降低(P〈0.05)。结论:COPD并呼吸衰竭患者机械通气治疗期间,准确把握从无创到有创或有创到无创的转换时机,合理、灵活选用NIPPV和有创通气,可提高治疗效果,降低VAP发生率和病死率。

作者单位:辽宁省本溪市中心医院呼吸内科,辽宁 本溪 117000

【摘要】  目的:探讨慢性阻塞性肺疾病(copd)并呼吸衰竭进行机械通气救治时无创和有创通气相互转换的时机。方法:观察首先应用无创正压通气(nippv)患者经nippv治疗失败后:①及时转换为有创通气;②延缓转换为有创通气;③维持nippv治疗患者的预后。比较入院后首先应用气管插管有创通气患者中提前拔管转用nippv患者(提前拔管组)和按正常拔管患者(正常拔管组)的机械通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎(vap)发生率和病死率。结果:首用nippv治疗失败立即转换为有创通气患者病死率为11.1%(1/9),延缓转换为有创通气和维持nippv治疗患者的病死率为88.9%(8/9)(p<0.05)。首先有创通气患者中提前拔管组与正常拔管组比较,机械通气时间和住院时间明显缩短(p<0.05),vap发生率和病死率明显降低(p<0.05)。结论:copd并呼吸衰竭患者机械通气治疗期间,准确把握从无创到有创或有创到无创的转换时机,合理、灵活选用nippv和有创通气,可提高治疗效果,降低vap发生率和病死率。

【关键词】  慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;有创通气;无创正压通气


    无创正压通气(nippv)被认为慢性阻塞性肺疾病(copd)急性加重并呼吸衰竭经常规药物治疗无效时常用的机械通气方式。但nippv由于存在机械通气时死腔量较大,压力较高时存在面罩漏气等缺点,通气支持治疗效果不及气管插管建立人工气道的有创通气。因此,nippv虽然可以减少有创通气的应用,从而降低有创通气相关并发症的发生,但并不能完全取代有创通气。本研究通过分析3年来我们对copd并呼吸衰竭患者实施nippv治疗失败后转换为有创通气,以及进行气管插管有创通气治疗使患者渡过病情危重阶段后尚未达到拔管条件时提前拔管转为无创通气的应用情况,分析如何正确把握从无创到有创或有创到无创的转换时机。

    1  临床资料 

    1.1  一般资料:2002年10月~2005年10月期间因copd急性加重并呼吸衰竭入院接受nippv和气管插管有创通气治疗患者为研究对象。所有患者均符合中华医学会呼吸病分会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]诊断标准。入院后首先应用nippv治疗者共60例66例次(6例先后2次给予nippv)。首选nippv治疗的患者入院时均符合下列标准:①有明显的呼吸困难,呼吸频率(r)>24次/min,发绀;②动脉血气异常:paco2>60mmhg,ph<7.35。入院后首先行气管插管有创通气治疗者30例38例次(8例先后2次行气管插管有创通气治疗)。首选气管插管患者除有上述临床表现和动脉血气异常外,尚有下列情况:①气道内有大量分泌物需气管插管吸引;②明显烦躁不安、谵妄;③呼吸运动微弱,呼吸即将停止;④血液动力学不稳定,有严重心律失常或血压进行性下降难以纠正。

    1.2  方法:所有患者入院后均给予常规治疗,包括静脉滴注抗生素、氨茶碱、糖皮质激素以及纠正电解质紊乱等支持治疗。呼吸机型号为伟康esprittm呼吸机。

    首先应用nippv患者入院后在给予常规治疗的同时立即经面罩实施nippv治疗。通气模式为压力支持通气(psv)+呼气末正压(peep),psv压力为10~20cmh2o,peep为3~5cmh2o。由低向高逐步调节psv和peep水平,以至患者适应。达到的目标为患者的潮气量(vt)>7ml/kg,气道峰压<30cmh2o,r<24次/min,当吸氧浓度(fio2)<40%时,sao2>90%。经nippv治疗后如出现下列情况视为治疗失败转换为气管插管有创通气:①病情无好转或继续恶化,pao2<45cmh2o或ph<7.2;②因高碳酸血症出现昏迷;③呼吸渐微弱,不能有节律的触发psv。

    首先应用有创通气患者入院后在给予常规治疗的同时立即行气管插管有创通气,8例次为经鼻插管,30例次为经口插管。通气模式初始采用容量控制/辅助(c/a),同时加peep。设定参数:vt8~10ml/kg,r14~20次/min,呼吸比(i∶e)为1∶(2.0~3.0),peep3~5cmh2o。病情好转后改为同步间歇指令通气(simv)+psv。根据患者是否具备拔管条件而拔管分为两组:提前拔管组和正常拔管组。①提前拔管组:随着患者病情好转,逐渐减慢simv频率至10~12次/min,降低psv水平至8~10cmh2o,同时患者的神志转清,体温正常,痰量减少且痰色变白,r<24次/min,fio2<40%,sao2>90%时行脱机拔管,随即采用经面罩实施nippv治疗,通气模式为psv+peep。待病情好转,逐步下调psv水平至6~8cmh2o,peep为0,同时fio2<35%,sao2>90%时,ph>7.35paco2<50mmhg的条件下终止nippv。②正常拔管组:根据患者病情和动脉血气好转状况逐渐减慢simv频率,直至停用simv,随后的通气模式psv+peep,再逐步下调psv和peep水平,待psv水平降至6~8cmh2o,peep为0,fio2<35%,sao2>90%时,ph>7.35 paco2<50mmhg时停机拔管,改为鼻导管吸氧。

    1.3  结果

    1.3.1  首先应用nippv治疗患者的治疗结果:66例次nippv中18例次(27.3%)治疗失败,其中9例次立即转换为气管插管有创通气,9例次因患者家属拒绝气管插管继续维持nippv治疗,2~3d后又有3例患者因家属同意而转换为有创通气。本组共死亡9例(13.6%),其中,立即转换为有创通气的9例中死亡1例(11.1%),6例维持nippv治疗患者死亡5例(83.3%),维持nippv治疗2~3d再转为有创通气的3例均死亡(100%)。维持nippv治疗和延缓转换为有创通气的患者病死率为88.9%,明显高于立即转换为有创通气的患者(11.1%)。死亡原因为多器官功能衰竭、休克、呼吸衰竭、心力衰竭。

    1.3.2  首先应用有创通气患者的治疗结果:入院后首先应用有创通气患者38例次,nippv治疗失败后转用有创通气12例,共50例次实施有创通气,其中提前拔管组20例次,拔管后立即给予nippv治疗。正常拔管组30例次。两组患者机械通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎(vap)发生率、拔管失败率、病死率见表1。表1  两组患者各项临床指标及转归比较

    2  讨论 

    从表可见,提前拔管组总机械通气和住院时间明显短于正常拔管组,vap发生率和病死率明显低于正常拔管组。拔管失败指拔管后病情再度恶化,动脉血气异常加重。提前拔管组1例拔管后用nippv治疗因病情恶化重新气管插管有创通气,但最后死于多器官功能衰竭。正常拔管组拔管后4例病情恶化,3例加用nippv3~4d后病情再度好转停机,1例重复气管插管有创通气。死亡的7例包括从nippv转换为有创通气患者的4例,死亡原因为多器官功能衰竭2例,反复发生vap5例,其中1例并发气胸。

    近年来,越来越多的随机对照研究结果证明nippv在治疗copd急性加重并呼吸衰竭中的有效性,显示与单用常规治疗(氧疗加药物)比较,nippv可明显减少气管插管有创通气的使用,从而降低vap的发生率,缩短住院时间[2,3]。但nippv治疗copd并呼吸衰竭也有一定的失败率,当nippv治疗失败时,转换用有创通气将成为必须。我们的研究结果显示,应用nippv救治copd并呼吸衰竭的失败率为27.3%(18/66),其中立即转换为有创通气的9例中8(88.9%)例最终救治成功,而延缓(2~3d后)转换为有创通气的3例均死亡。维持nippv治疗的6例患者中5例死亡(83.3%)。可见,在应用nippv治疗copd并呼吸衰竭一旦病情持续无好转或恶化,及时转换成气管插管有创通气,可提高救治成功率,这一时机的判断与把握至关重要。同时也应看到经nippv治疗失败的患者可能本身病情较nippv治疗成功的患者为重,在最初应用nippv治疗时根据对治疗的反应也可大致评估病情的严重性,病情严重者改用气管插管有创通气显然是必要的[1,2]。

    气管插管有创通气对于气道分泌物多的患者便于吸引,可及时清除分泌物,有利于控制感染,改善通气。对于呼吸中枢不稳定,自主呼吸弱的患者,有创通气可保证通气量,相对安全。对于烦躁不安明显、人机对抗频发的患者在建立人工气道的前提下,可用镇静剂和肌松剂完全抑制呼吸,用控制通气模式来提高通气支持治疗效力。但有创通气也可引起各种并发症,包括气管插管时可引起牙齿或鼻黏膜、咽喉部损伤,气囊压力过高致气管黏膜损伤,继发鼻窦炎、中耳炎、vap、呼吸机所致肺损伤等。其中因建立人工气道后上呼吸道自我防御机制的丧失引起的vap是造成机械通气时间延长,医疗费用增加乃至病死率增高的一个重要原因。因此,尽早拔管,缩短经人工气道有创通气的时间,是减少vap发生的重要措施。我们的结果显示提前拔管组的机械通气时间和住院时间明显短于正常拔管组。需要强调的是正确把握提前拔管的时机对于提高拔管成功率,减少病死率有重要意义。一般认为肺部感染基本控制,气道分泌物明显减少,患者呼吸困难和意识状况明显改善就可考虑拔管改用nippv。nippv可继续缓解呼吸肌疲劳,增加通气量。此外,正常拔管组有3例患者拔管后病情恶化,加用nippv使病情重新好转,避免了再次插管。反映了nippv也可减少正常拔管失败患者的重复插管[3]。

    综上所述,copd并呼吸衰竭应用机械通气治疗过程中,合理、灵活的选用nippv和有创通气,根据病情变化适时的转换无创和有创通气,可最大程度减少机械通气和住院时间,降低vap发生率和病死率。

 

【参考文献】 ......(未完,请点击下方“在线阅读”)

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