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无创正压通气治疗呼吸衰竭133例


□ 罗小丽

摘 要:

目的:探讨无创正压机械通气(NIPPV)对呼吸衰竭的治疗效果、适应证及撤机方法。方法:对近4年来收治的133例各种原因所致的呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。结果:经NIPPV治疗后,成功脱机85例,占63%;放弃治疗11例,占8.3%;死亡37例,占27%。先后行有创机械通气治疗13例,仅占9%。明显减少了既往气管插管的比率,降低了院内病死率。我组47例合并急性左心功能不全的患者心功能得到改善,减少了抗心力衰竭的药物治疗。15例意识处于浅昏迷状态的急性Ⅱ型呼吸衰竭患者联用呼吸兴奋剂,13例成功脱机,占86%,1例转行有创通气,1例死亡。1例舍并自发性气胸、肺压缩45%的患者,行胸腔闭式引流术后治愈出院。结论:NIPPV是各种呼吸衰竭治疗的有效手段,为治疗赢得了时间,需及时处理引起呼吸衰竭的原发病、并发症及NIPPV的床旁调整,提高NIPPV治疗的有效性。

作者单位:西安铁路中心医院,陕西 西安 710054

【摘要】  目的:探讨无创正压机械通气(nippv)对呼吸衰竭的治疗效果、适应证及撤机方法。方法:对近4年来收治的133例各种原因所致的呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。结果:经nippv治疗后,成功脱机85例,占63%;放弃治疗11例,占8.3%;死亡37例,占27%。先后行有创机械通气治疗13例,仅占9%。明显减少了既往气管插管的比率,降低了院内病死率。我组47例合并急性左心功能不全的患者心功能得到改善,减少了抗心力衰竭的药物治疗。15例意识处于浅昏迷状态的急性ii型呼吸衰竭患者联用呼吸兴奋剂,13例成功脱机,占86%,1例转行有创通气,1例死亡。1例合并自发性气胸、肺压缩45%的患者,行胸腔闭式引流术后治愈出院。结论:nippv是各种呼吸衰竭治疗的有效手段,为治疗赢得了时间,需及时处理引起呼吸衰竭的原发病、并发症及nippv的床旁调整,提高nippv治疗的有效性。

【关键词】  呼吸衰竭; 无创正压通气;体会

   无创正压通气(nippv)是指无需建立人工气道经鼻或口鼻面罩将患者与呼吸机相连的一种通气方式。由于操作方便、舒适度高、依从性小,患者与家属易于接受等优点,近十几年来,nippv已成为临床上治疗呼吸衰竭的常规方法,可明显减少气管插管率,避免人工气道的不良反应和并发症(痛苦、气道损伤、呼吸机相关性肺炎等)[1]。患者从心理、生理上较易接受撤机,提高呼吸衰竭的治疗效果。我院自2003年8月以来采用美国伟康公司生产的bipap vision 或 synchrony 呼吸机,近4年来,共治疗133例呼吸衰竭,收到良好的效果。

  1  资料与方法

  1.1  病例资料 

  2003年8月至2007年6月,我院呼吸科共收治有自主呼吸的各种呼吸衰竭患者共133例。其中ⅰ型呼吸衰竭86例,ⅱ型呼吸衰竭45例,男性96例,女性37例,年龄36岁~91岁,平均年龄69.2岁。基础疾病为慢性阻塞性肺疾病(copd)85例,肺间质纤维化11例,肺炎(包括吸入性肺炎)20例,晚期肺癌12例,其他干燥综合征、睡眠呼吸暂停综合征、风心病、结节病共5例。伴气胸2例,冠心病、心功能不全、心律失常20例,高血压病2~3级15例,肾功能不全28例,ⅱ型糖尿病9例,ards 13例,脑血管后遗症12例。

  1.2  方法 

  全部病例均在抗感染、解痉、平喘、祛痰治疗基础上同时给予以鼻导管吸氧,1例行胸腔闭式引流术,15例呼吸微弱,神志不清的重度ⅱ型呼吸衰竭患者联用呼吸兴奋剂。如呼吸困难无改善,血气分析示呼吸衰竭不纠正,且血压>90/60 mmhg的情况下,即选用双水平气道正压通气(bipap)的无创正压呼吸机(bipap,s/t模式,伟康公司),经口鼻或鼻面罩进行治疗。ⅱ型呼吸衰竭需连接单向阀,减少呼出co2的再吸入。行床边心电、无创血压、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(spo2)监测。上机前,向患者及家属讲明行无创通气治疗的必要性,征得同意,连接好呼吸机的管路,设定好报警参数,一般高限+15%,低限-15%,在管路密闭的情况下,给患者带上面罩,初始吸气压力(ipap)8 cmh2o,呼气压力(epap) 4 cmh2o,根据脉搏血氧饱和度,逐渐增加ipap 10 cmh2o~20 cmh2o,epap 4 cmh2o~8 cmh2o,吸氧浓度35%~40%,重度急性呼吸衰竭患者可将吸氧浓度(fio2)先升至50~80%,ipap升至20 cmh2o~30 cmh2o,待po2>40 mmhg、pco2<60 mmhg、spo2>90%,再逐渐降低fio2和ipap,fio2最好维持在35%长期使用。
   
  对于急性呼吸衰竭患者,pco2正常,po2>80 mmhg、spo2>95%,连续3 d后可直接撤机。对于copd、肺心病等慢性呼吸衰竭者,在pco2<50 mmhg,po2>60 mmhg时,适当调低呼吸机压力,将nippv改为每日夜间应用12 h,若血气仍能维持上述水平,最后撤机,改鼻导管吸氧,nippv应用时间不固定,我组最短者2 h,最长者56 d。

  2  结果

    133例呼吸衰竭患者行nippv时间2 h~56 d,呼吸衰竭治愈37例,占总数的27%,好转48例,占总数的36%,自动放弃11例,占8.3%,死亡37例,占27%。其中先行气管插管、有创机械通气治疗好转后改为nippv 13例,占9%。总之,133例呼吸衰竭患者中,只有13例行有创机械通气治疗,仅占9%,明显低于既往的比率。

  3  讨论

    呼吸衰竭是呼吸科最常见的并发症,病死率高。近年来nippv为各种呼吸衰竭的治疗赢得了时间,最终成功撤离呼吸机。我们的体会是nippv应用越早,越容易打破呼吸衰竭的恶性循环,使抢救成功率提高,气管插管率降低。应用时在患者自主呼吸触发下,呼吸机使患者气道内始终处于持续正压状态,从而达到增加患者潮气量,改善通气/血流比值,改善氧和,防止肺泡萎陷,促进二氧化碳排出,减轻呼吸功耗,缓解呼吸肌疲劳,解决呼吸肌乏力的目的。为了更好的应用nippv,提高呼吸衰竭的疗效,应从以下几方面着手。

  3.1  呼吸道的管理

  3.1.1  合理使用抗生素
 
  加强抗感染治疗,是呼吸衰竭最主要的治疗环节,包括经验性治疗和抗病原体治疗。在未能确定病原菌的情况下,根据疾病的严重程度和预计的病原菌来选择药物[2]。随后根据血、痰培养结果做调整治疗,对年老体弱、患糖尿病、恶性肿瘤等免疫力低下的患者,不除外真菌感染的情况下选用抗真菌治疗。

  3.1.2  保持呼吸道通畅

  呼吸道分泌物增多,阻塞气道,可使呼吸衰竭加重。祛痰药口服或静脉滴注氨溴索类祛痰药,稀释痰液;加强气道湿化,多引水,生理盐水雾化吸入;解痉平喘 选用-受体激动剂、茶碱类等支气管扩张剂,缓解气道阻塞症状;去枕平卧位 畅通气道,明显改善通气;鼓励患者深呼吸,拍背排痰,呼吸肌乏力时及时吸痰,清除呼吸道分泌物。

  3.2  nippv治疗的监测、参数微调及并发症处理 

  nippv治疗copd伴呼吸衰竭患者的有效性与操作者的经验和床旁调整密切相关,尤其在开始治疗的24 h(适应期),应密切监测动脉血气及临床症状,仔细调整呼吸机参数,及时发现是否存在人—机界面处不适、面罩漏气、吸气压力过高或辅助支持水平不足等,注意控制吸氧浓度,多数患者才能获得满意疗效[3]。

  3.2.1  nippv报警处理 

  使用nippv过程中一旦出现报警,立即检查。呼吸机连接管路是否正常运转、是否漏气;电源及供氧压力是否正常;呼吸道有无分泌物阻塞。

  3.2.2  参数调节 

  逐渐增加ipap至10 cmh2o~20 cmh2o;fio2调节据监测的spo2或po2调节,达到90%或60 mmhg即可,对急性重度呼吸衰竭患者抢救时,可将fio2升至50%~80%,ipap升至24 cmh2o~30 cmh2o,如达到sao2≥90%,po2≥60 mmhg,pco2≤45 mmhg时,我们认为首先将fio2下调至≤40%,然后再逐渐下调ipap,这样就可以减少氧中毒的概率,因其一旦发生无法治疗,应尽量避免;如无原因的spo2降低,还应注意更换过滤网。

  3.2.3  并发症防治 

  面部损伤:选择合适的面罩、采用间断通气(nippv和鼻导管交替使用)或压伤处皮肤局部处理;胃肠胀气:减少吞咽动作,避免张口呼吸,必要时应用胃动力药或排气处理;头痛、耳鸣:适当调低呼吸机压力;口咽干燥:加强气道湿化,多饮水;低血压、休克:补充血容量,保证通气最低气道压;氧中毒:尽量予以低浓度吸氧,避免长时间高浓度吸氧;刺激性角膜炎:防止鼻根部面罩漏气,可用抗生素眼药水滴眼;气压伤:对伴有肺大泡的呼吸衰竭患者,应调低气道压,并严密观察。

  3.2.4  适应性连接 

  为达到预期的效果,对初次nippv的患者,其适应性十分重要。向患者及家属讲明行无创通气治疗的必要性及注意事项,消除其紧张情绪;选择适合患者脸型的鼻面罩,使其配戴舒适;逐渐上调ipap,一般每次2 cmh2o,2 min/次~6 min/次;吸呼比调节:一般为1∶1.5~1∶2.5(copd<1∶2,限制性通气>2∶1),吸气流速(吸气上升斜率),让患者感到舒适为宜,一般0.05~0.1左右。

3.3  nippv的适应证  虽然目前nippv普遍用于治疗copd急性加重伴呼吸衰竭患者,但一般认为nippv治疗轻、中度呼吸衰竭疗效明显,而合并重度呼吸衰竭伴有意识障碍者多被列为相对禁忌。poponic等[4]认为:nippv治疗copd前,任何指标均不能决定nippv是否适用于该患者,许多病例在治疗前各项指标显示病情危重似乎需要气管插管或气管切开,但应用nippv效果良好。

    我科对15例急性重度ⅱ型呼吸衰竭的肺性脑病患者(po2<30 mmhg,pco2>90 mmhg,sao2<65%),出现叹气样呼吸,神志不清、处于浅昏迷时,我们采取nippv联合呼吸兴奋剂,先静脉推注可拉明0.375,随后可拉明1.5,8 h/次~12 h/次静滴,能明显改善呼吸困难及血气分析结果,使患者神志转清,自主呼吸正常。应用呼吸兴奋剂最短4 h,最长3 d,随后继续nippv治疗。15例中成功脱机13例,占86%,1例改为有创通气治疗,1例因拒绝有创通气治疗死亡。所以我们认为二者联用提高了重度呼吸衰竭的抢救成功率,降低了气管插管的比率,扩大了nippv的适应证。

    我组47例呼吸衰竭合并急性左心功能不全患者,在行nippv治疗后,心功能得到了明显改善,减少了抗心力衰竭的药物治疗。因为nippv最重要的血液动力学影响是减少静脉回流,但前负荷减少并不影响左室排出量,因吸气期间正压通气将肺血挤入左室而增加左室前负荷[5]。

    我组2例呼吸衰竭合并气胸患者行nippv治疗,其中1例在闭式引流下治疗,待胸膜破口愈合,气体完全吸收后,拔除引流管,继续nippv治疗,成功脱机治愈出院。在治疗时应尽量选择低气道压,保证spo2在90%左右,以免加重气胸。

    本组死亡37例,占27%,显示ild合并ards时肺顺应性及弥散功能极差,病死率高,呼吸衰竭合并各种原因的休克或多脏器功能衰竭时抢救成功率低。

    总之,应用bipap呼吸机进行nippv时能保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话等功能和上气道的生理湿化 、温化和免疫功能[6]。由于其具备疗效好、易操作、安全性较好、舒适度高、依从性小、易成功撤机的优点,倍受临床医生和患者的青睐。

【参考文献】 ......(未完,请点击下方“在线阅读”)

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