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锁骨骨折内固定术的麻醉选择


□ 王爱梅

摘 要:

锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经的双重支配,因而锁骨骨折麻醉比较困难。国内锁骨骨折麻醉常见的方法有单纯臂丛神经阻滞、单纯颈丛神经阻滞和臂丛加颈丛神经联合阻滞三种。

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作者单位:071300 河北省博野县人民医院

【关键词】  麻醉方法;锁骨骨折;临床效果

  锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经的双重支配,因而锁骨骨折麻醉比较困难。国内锁骨骨折麻醉常见的方法有单纯臂丛神经阻滞、单纯颈丛神经阻滞和臂丛加颈丛神经联合阻滞三种。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 选择2004至2008年我院asaⅰ~ⅱ级210例择期锁骨骨折的手术患者,年龄16~72岁,体重42~70 kg,手术时间1.5~3.5 h。随机分为3组。ⅰ组:臂丛加颈丛神经联合阻滞;ⅱ组:单纯臂丛神经阻滞;ⅲ组:单纯颈丛神经阻滞。每组70例。3组年龄、体重和手术种类差异无统计学意义。

  1.2 给药方法 安定8~10 mg,阿托品0.5 mg,麻醉前30 min肌内注射。ⅰ组入手术室后平卧头偏向健侧,取前中斜角肌肌间沟顶点,用7号短针头紧帖左手食指方向徐缓进入,待患者诉指尖出现异感,回吸针管内无血及脑脊液,注入2%利多卡因和0.75%左布比卡因1∶1合剂15~20 ml,5~10 min后观察麻醉效果,成功后再作颈丛阻滞。取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点,用同样的针头向下内方向进针,穿过浅筋膜时有一个突破感,再进针少许,回抽无血,无脑脊液后将同样的局麻药3~5 ml注入即可。2组用药及穿刺方法用前面臂丛神经阻滞部分。3组用药及穿刺方法用前面颈丛神经阻滞部分。

  1.3 观察项目及制断标准 注药30 min后,采用针刺手术区域的方法测试阻滞效果。优:完全无痛,术中不需要辅用任何镇静镇痛药,患者安静;良:手术也无痛,但术中牵拉时,患者诉不适或轻辅用少量镇静药,如咪脞安定;欠佳:手术部分有刺痛,阻滞不全面,术中除辅用上述镇静药外,尚需加少量氯**;失败:手术区域全部有刺痛,需改全身麻醉。其中优,良和欠佳属阻滞成功。

  1.4 统计学分析 应用spss 10.0统计软件,计数资料采用χ2检验,p<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  无论患者骨折部位如何,ⅰ组成功率高,效果确切可靠;但如果骨折部位位于内1/3者,ⅰ组和ⅲ组麻醉效果差异无统计学意义(p>0.05);但与ⅱ组麻醉效果比较后者成功率较低(p<0.01)。位于2/3者,ⅰ组成功率高于ⅱ、ⅲ组(p<0.05)。见表1。

  3 讨论

  颈从神经由第1~4颈脊神经的前支组成,除第1颈脊神经主要为运动神经外,其余均为感觉神经。由椎板间隙出椎管表1 3组疗效比较注:与ⅱ组比较,*p<0.05;与ⅱ、ⅲ组比较,#p<0.05的第1~2颈脊神经和经椎间孔出椎管的第3~4颈脊神经,经椎动脉后方达横突结节间沟分为上升支和下降支,各分支与相邻的上下脊神经分支联系成环,是为颈丛神经,在颈部位于中斜角肌和肩胛提肌的前面,胸锁乳突肌的深面。由此发出皮支和肌支,颈丛皮支位置浅表而粗大,白胸锁乳突肌后缘中点向相当于扶突穴处穿出深筋膜,向上、向前、向下各方散行,形成4个分支:(1)枕小神经(c2) 沿胸锁乳突肌后缘上方行走,至枕部和耳郭背面上1/3的皮肤。(2)耳大神经(c2~3)沿胸锁乳突肌表面向后上方行走,至耳郭及其周围皮肤。(3)颈皮神经(c2~3)自胸锁乳突肌后缘中点机警行向前,分布于颈前部皮肤。(4)锁骨上神经(c3~4)2~4支,分布于颈前区,第2肋骨以上的胸壁,锁骨上窝和户峰的皮肤。颈丛的和交感神经的节后纤维广有联系。肌支又称为深丛,其分支支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下股群和膈肌并与舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经。

  臂丛是由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成,经斜角肌隙走出,行于锁骨下动肪后上方,经锁骨后方进入腋窝。臂丛的支分布于胸上肢肌,上肢带肌、背浅部肌(斜方肌除外)以及臂,前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。组成臂丛的神经根先合成上、中、下三个干,各干在锁骨上方或后方又分为前、后两段,由上、中干的前股合成外侧束,下干前股自成内侧束,三干后股汇合成后束。臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上、下两部。锁骨上部分支是一些短的肌支,分布于颈深肌,背部浅肌(斜方肌除外),部分胸上肢肌及上肢带肌等。锁骨下部分支发自臂丛的三个束,多为长支,分肌支和皮支,分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌肉与皮肤。

  锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配,即锁骨皮肤表面是由发自c3~4神经根的颈丛支配;而锁骨深面肌肉等组织,由发自c5~6神经根的臂丛神经支配;所以,锁骨手术须同时阻滞c3~6包括颈神经丛与臂神经丛麻醉效果才完善[1]。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主,外侧区区域则以臂丛神经支配为主,中间部分则相互交替支配,颈丛深支支配于颈前及颈外侧的深层组织中,因此锁骨手术的麻醉根据骨折部位的差异有选择性。据上述神经特点,作颈、臂丛联合阻滞时仅需阻滞颈浅丛,避免推动肪损伤引起血肿,减少了高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉、隔神经阻滞、喉返神经麻醉的可能。据近期观察,对于骨折位于内1/3者,采用单纯颈丛麻醉效果令人满意,方法简单可靠;若是骨折位于外2/3部分病例可出现不适,常需辅助药方可完成手术。究其原因,可能与同侧臂丛神经的分支分布或参与颈神经丛支配的区域有关[2]。所以,基于神经组织特点,对于骨折位于内1/3患者采用单纯颈丛神经阻滞,而对骨折位于外2/3患者采用颈丛神经阻滞加用同侧臂丛阻滞是一种较好的选择。另外因加用左布比卡因,神经阻滞时间长,0.375%左布比卡因神经丛阻滞时间可持续8~12 h[3],保证手术的顺利进行,还可在术后较长时间内无痛。传统臂丛、颈丛或锁骨上神经阻滞不完善,颈丛神经阻滞法加高位肌间沟臂丛神经阻滞,用于锁骨骨折内固定术效果可靠,简便安全。锁骨手术区域皮肤为锁骨上神经(c3、c4)支配,肩锁关节的神经支配为腋神经(c5、c6)、肩胛上神经(c5、c6)、胸前外侧神经(c5、c6)、胸前外侧神经(c5、c6、c8)。胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经(c3、c4)及锁骨下肌神经(c5、c6)。颈丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点,呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨下神经、向后上即耳大神经、向右侧为枕小神经,它们支配头颈以及胸肩的后部,如披肩状。如果手术区域仅在皮肤区域,仅需在胸锁乳空肌后缘,在皮下及颈阔肌盘膜下阻滞颈丛即可。臂丛神经的分支均从其根部分出,并且均为运动神经,c5支配斜方肌、c6分配锁骨下肌,c5、c6、c7的较大分支支配前锯肌,这些分支一般只能在斜角肌间隙给予阻滞。肩胛上神经于c5和c6结合处水平,从臂丛神经分支,支配肩胛背侧肌群。这种方法明显优于其他方法,尤其是锁骨手术及肩锁关节,肩关节的复位术。本试验组避免了单一神经丛阻滞的不全阻滞,用颈丛神经阻滞加高位肌间沟神经阻滞用于锁骨骨折手术,效果确切,复合麻醉阻滞了锁骨上神经、臂丛神经、颈桡神经,使支配肩部、锁骨周围皮肤和组织的神经阻滞较为完善,从而达到手术无痛或轻微疼痛,减轻患者痉挛,顺利完成手术[4,5]。本组患者麻醉效果好,且无任何并发症发生。

  总之,颈从神经阻滞加高位肌间沟神经阻滞具有操作简便,易于掌握,损伤小,麻醉阻滞完善等特点,麻醉用药量小,基本避免了因局麻药用量过大所致的隔神经、喉返神经麻痹等并发症,而且穿刺点位置高,完全避免了气胸的发生,提高了麻醉的安全性,更易被患者所接受,修复推广。

【参考文献】 ......(未完,请点击下方“在线阅读”)

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