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113例特重烧伤患者休克期补液的护理体会


□ 熊晖珍;詹秀清

广东省汕头市第二人民医院外三科 广东汕头515011

摘 要:

目的:探讨特重烧伤患者休克期的输液管理。方法:回顾性分析113例特重烧伤患者的临床资料。结果:111例患者平稳渡过休克期,治愈99例,死亡14例,其中2例患者在休克期死亡。结论:通过加强特重烧伤患者休克期输液的管理,使患者平稳渡过休克期,提高治愈率,降低死亡率。

关键词:

烧伤 休克 护理

作者单位:(广东省汕头市第二人民医院外三科,广东 汕头 515011)

【摘要】  目的:探讨特重烧伤患者休克期的输液管理。方法:回顾性分析113例特重烧伤患者的临床资料。结果:111例患者平稳渡过休克期,治愈99例,死亡14例,其中2例患者在休克期死亡。结论:通过加强特重烧伤患者休克期输液的管理,使患者平稳渡过休克期,提高治愈率,降低死亡率。

【关键词】  烧伤;休克;护理

  特重烧伤是指烧伤总面积≥50%,或ⅲ°烧伤面积≥20%。2004年1月~2009年6月,我科收治大面积烧伤患者113例,现就我科收治特重烧伤患者休克期补液的护理体会报道如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料:本组特重烧伤患者113例,男83例,女30例;年龄2个月~89岁;烧伤总面积50%~60%者60例、61%~80%者30例、81%~96%者23例;致伤原因:热液烫伤20例,火焰烧伤69例,电烧伤18例,蒸汽烧伤6例;合并吸入性损伤57例;入院时均处于休克状态。

  1.2 烧伤休克期体液复苏满意的指标:①第1个24 h总入量达到2.6~3.0 ml/(1%·kg);②神志清醒;③心率:成人≤120次/min,小儿≤140次/min;④尿量:成人80~100 ml/h;小儿1 ml/(h·kg);⑤无明显消化道症状(烦渴、恶心、呕吐、腹胀、消化道出血);⑥血压正常;⑦呼吸20~24次/min;⑧spo2>95%;⑨化验指标:血红蛋白(hb)≤150 g/l,血细胞比容(hct)≤0.5。

  1.3 紧急救治:迅速建立静脉通路,通过快速补液恢复有效循环血量;保持呼吸道通畅,持续吸氧、吸痰;注意保暖;抽血送检及配血;心电监护,监测p、bp、r、spo2;留置尿管,记录每小时尿量及24 h出入量,观察尿液的颜色和性状;创面疼痛者遵医嘱使用止痛剂或冬眠药物;无休克者创面予清创,涂抹20%sd_ag混悬液,无菌纱布包扎,面颈部及会阴部创面暴露。休克者创面予简单包扎,待生命体征平稳后予清创换药。创面给予烤灯照射、烧伤远红外线治疗。

  1.4 结果:本组113例特重烧伤患者中111例平稳渡过休克期,治愈99例,死亡14例,其中2例患者在休克期死亡(因其在烧伤12 h以后入院,院前补液量较少而且合并重度吸入性损伤)。

  2 补液管理

  专人负责,制订详细输液计划,准确记录每小时尿量及24 h出入量,每8 h小结1次,24 h总结,认真交接班。临床上往往在输晶体液时尿量较多,而输胶体液时尿量明显减少。以前为了保证每小时尿量,血浆等胶体不能及时输入人体内,导致胶体渗透压持续不升,引起体液回吸收困难、组织灌流不足,缺血缺氧,使患者不能平稳渡过休克期[1]。我科通过加快血浆等胶体液输液速度,各种液体每200~500 ml交替1次,使每小时尿量保持在80 ml左右。

  2.1 补液原则及方法:烧伤患者往往由于未能及时补液而加重休克,因此补液宜早。患者入院后应立即建立静脉通道,选择粗大的血管,使用留置针建立两条静脉通道,一条静脉通道专输入胶体液。如果静脉穿刺困难可做深静脉置管,妥善固定输液管道,经常检查管道连接处是否紧密、是否扭曲受压,保证其通畅,同时观察穿刺部位有无红肿、渗液。根据医嘱安排早期补液量和种类,临床中,烧伤后第1个24 h的补液量为:患者的体重(kg)×烧伤面积×1.8 ml+2 000 ml(基础需要量)。烧伤后第2、3天补液量应在第1个24 h补液量基础上根据尿量增减。种类为晶胶体液各占1/2。原则上先快后慢,先晶体后胶体,第1个8 h输入总液体量的1/2,剩余的1/2应在以后的16 h内输完。实施补液时,按晶体-胶体-水分的顺序排放在治疗台上,并分组编号,以免因换液体的人员不固定而打乱输液顺序,各种液体必须交替输入,特别注意不要集中在一段时间内输入或口服大量水分,以免造成细胞外液稀释性低渗致脑水肿或急性胃扩张。晶体液首选平衡盐液,可避免高氯血症和纠正部分酸中毒;其次选用等渗盐水或葡萄糖盐水。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白;如血浆不易得,可用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等暂时代替;全血因含红细胞,在烧伤后血液浓缩时不宜采用。

  2.2 临床观察指标

  2.2.1 尿量:是判断血容量是否足够的一个重要、简便、可靠,也是比较敏感的指标。在未用利尿剂的情况下,成人尿量50 ml/h左右;婴幼儿1 ml/(h·kg)左右;老年患者、烧伤前有心脏疾患、合并呼吸道烧伤、肺部感染、颅脑损伤的患者,对尿量要求低于这一水平(成人20 ml/h),大多数病人能维持血容量且平稳渡过休克期。每小时尿量低于此水平者表示补液量不够,须加快补液速度,超过这一水平提示补液过量,须减慢补液速度。本组烧伤患者平均每小时尿量50~100 ml。 临床中,除准确记录每小时尿量,还需观察尿液的颜色及性状,ⅲ度烧伤患者可出现尿液呈酱油色(血红蛋白或肌红蛋白尿),此时应碱化尿液,加快补液速度,使尿量在80 ml/h以上。

  2.2.2 呼吸:头面部烧伤患者应注意观察呼吸的频率、节律,成人呼吸>24次/min,小儿>30次/min,且呼吸浅速、费力、spo2下降、声嘶、咳嗽、咳痰带黑色颗粒,应考虑有呼吸道烧伤,输液速度应减慢。

  2.2.3 脉搏/心率:如脉率过快、脉搏不规则或过于细弱而摸不清时,须警惕心功能不全。成人严重烧伤患者心率可增到140次/min以上,儿童可增到160次/min以上。若心率过速,则每次心排出量减少,加以周围血管阻力增加,脉搏则表现为细速无力。大面积烧伤休克期内,心率能维持在120次/min以下,脉搏有力者则属满意。如果尿量减少,心率加快,说明补液量不足,应加快输液速度。本组烧伤患者成人13例心率达160次/min,11例小儿心率达200次/min。

  2.2.4 皮肤色泽和肢端温度:如果肢端湿冷,皮肤由苍白转入发绀,表示从休克前期进入休克期;若从发绀又出现皮下瘀点、瘀斑,则提示有了弥散性血管内凝血;若发绀程度减轻并转为红润、肢体皮肤干燥温暖、毛细血管充盈较好,说明微循环好转,休克得到控制。

  2.2.5 神志、精神状况:神志的变化反映脑部的血流灌注情况和缺氧程度。烧伤休克期患者由于疼痛及体液不足而躁动不安,应安床栏,必要时约束四肢,防止坠床。在补充血容量的同时遵医嘱使用镇静、止痛剂。当缺氧加深,出现表情淡漠、感觉迟钝时,应加快补液速度,警惕休克加重。若经过补液治疗患者从烦躁转为安静合作,说明休克好转、脑循环得到改善。

  2.2.6 血压和脉压:烧伤早期血管收缩,周围阻力增加,血压增高,尤其是舒张压,故脉压变小。所以在血压变化中,脉压变小才是烧伤休克的早期表现,而血压下降时,休克已较严重,非早期的诊断目标。临床中,重度烧伤患者大都有四肢烧伤,无法监测血压,可通过观察其他临床指标调整输液速度。

  2.2.7 中心静脉压:能反映血容量、心功能和血管张力的综合状况。如中心静脉压在5 cm h2o以上时,则表示心功能不全,必须减慢输液的速度。

  2.2.8 化验指标:烧伤后因出现血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒,因此必须关注hb、hct、血ph值和co2 cp及血液生化等指标变化,随时调整补液的质和量。

  3 讨论

  临床中,烧伤患者往往不是伤后即刻入院,因此入院后必须加快输液,尽快补足血容量,同时应结合尿量和生命体征等变化,灵活调整输液速度及增减补液量,不能机械地套用公式。烧伤休克期如补液不足、血容量不足不能及时纠正,不但会加重休克,而且可能出现急性肾功能衰竭;如输液过量,则易并发心衰、肺水肿、脑水肿、加重创面水肿和诱发创面感染。临床中通过加强特重烧伤患者休克期输液的管理,可使患者平稳渡过休克期,提高治愈率,降低死亡率。

【参考文献】 ......(未完,请点击下方“在线阅读”)

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