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慢性阻塞性肺疾病患者机械通气撤机困难的相关因素及护理


□ 池月波

吉林省长春市人民医院,吉林长春130051

摘 要:

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以进行性加重且不可逆的气流受限为特征的疾病状态,是呼吸系统的常见病,可以引起气道阻塞和肺通气不足,使机体缺氧和二氧化碳潴留,严重者可发生呼吸衰竭导致死亡。如今,机械通气做为一项人工替代通气功能的有效手段,已广泛应用于COPD合并呼吸衰竭患者的呼吸支持治疗中。

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作者单位:(吉林省长春市人民医院,吉林 长春 130051)

【关键词】  慢性阻塞性肺疾病;机械通气;撤机;因素;护理

 慢性阻塞性肺疾病(copd)是一种以进行性加重且不可逆的气流受限为特征的疾病状态,是呼吸系统的常见病,可以引起气道阻塞和肺通气不足,使机体缺氧和二氧化碳潴留,严重者可发生呼吸衰竭导致死亡。如今,机械通气做为一项人工替代通气功能的有效手段,已广泛应用于copd合并呼吸衰竭患者的呼吸支持治疗中。它可以有效地引流痰液,改善气体交换效能,提高血氧饱和度,减轻呼吸肌疲劳,促进呼吸肌功能的恢复[1]。但是机械通气只是一种临时的支持方法,并不能治疗疾病本身,其最终目的是尽早恢复患者的自主呼吸,成功撤离呼吸机。我科于2004年1月~2008年1月共收治20例copd合并呼衰患者,均采用机械通气辅助呼吸,撤机时针对各种不良因素采取有效护理措施取得较好效果。本文就撤机困难的相关因素及护理措施进行阐述。

  1 临床资料

  本组患者20例,男14例,女6例,年龄64~81岁,平均72.3岁,均诊断为copd合并呼吸衰竭,均采用呼吸机支持治疗,机械通气时间最长168.3 h,最短时间8.5 h,平均19.8 h。顺利实现撤机16例,再次应用机械通气3例,死亡1例。

  2 撤机困难的相关因素

  2.1 呼吸肌功能低下是造成撤机困难的基本原因:经临床观察,其中8例患者发生撤机困难都是由于其本身存在长期的阻塞性通气功能障碍,呼吸负荷过重,肺过度膨胀,呼吸肌过度疲劳所致。影响呼吸肌力量和耐力降低的因素有:严重感染、营养和代谢不良、电解质紊乱、蛋白质合成减少或分解代谢增加、慢性低氧血症、慢性高碳酸血症等。上述多种因素常同时存在,如果不能得到有效控制,可严重损害呼吸肌功能,使呼吸运动异常,导致撤机困难。

  2.2 生理依赖:copd伴呼吸衰竭患者一般需要较长时间机械通气,患者长期卧床,肢体运动功能减弱或丧失,肌力下降,呼吸肌废用性萎缩,不能靠呼吸肌用力收缩来完成呼吸过程,患者从生理上造成对呼吸机的依赖现象。

  2.3 心理因素:长期机械通气的患者已经习惯了被动辅助呼吸,对机械通气产生依赖,对自主呼吸存在忧虑,担心一旦撤机后会出现呼吸困难,甚至窒息死亡,从而在心理上对撤机产生恐慌,害怕或竭力反对撤机。

  3 护理措施

  3.1 评估撤机标准:首先评估患者是否具备撤机条件:肺部感染得到控制,电解质和酸碱失衡得到纠正,各脏器功能稳定,体温正常,营养及心理状态良好,自主呼吸强,呼吸频率<20~25次/min,通气量<10 l/min,潮气量>5 ml/kg体重;停机吸氧时,pao2>8.0 kpa,paco2<6.67~8.0 kpa,peep<5~8 cm h2o,fio2<0.4,pao2/fio2>150~200。咳嗽有力,有足够的自主排痰能力。

  3.2 选择最佳撤机方式:针对于copd患者的病理特点是慢性呼吸功能急性加重,常用的撤机方法有以下几种:①同步间歇指令(simv)法撤机:是一种辅助通气模式,也是常用的撤机方法。②压力支持通气(psv)法撤机:是一种辅助正压通气模式。③同步间歇指令通气加压力支持(simv+psv)的方式:这是copd患者撤机过度较为理想的通气方式,既有助于呼吸肌的锻炼,又可防止呼吸肌疲劳,使患者逐渐建立自己的呼吸频率及呼吸形式。

  3.3 控制原发疾病:支气管-肺部感染是引发和加重呼吸衰竭的常见原因之一,多为混合感染,耐药性强,所以要密切观察患者的病情变化以获得详细准确的临床资料。注意观察痰液颜色、性状及量,正确留取标本,根据痰培养及药敏调整抗生素是减少肺部感染的关键环节。保持呼吸道通畅,积极引流痰液,1~2h叩背一次,指导患者腹式深呼吸,有效咳嗽,促进痰液排出。分泌物粘稠者可利用呼吸机配备的加温,加湿和雾化装置将水加温后产生蒸汽,患者吸入后起到湿化气道和稀释痰液的作用。对于不能有效咳嗽、咯痰的患者必须在无菌操作下非定时吸痰。

  3.4 加强营养支持:营养不良常见于危重患者[2],有报道26例机械通气患者中,88%的患者接受不适当的营养支持。由于机械通气患者机体处于高分解状态,消耗能量大大增加,copd伴呼吸衰竭患者常并发低蛋白血症及电解质酸碱平衡紊乱,易累及呼吸肌和损害免疫功能,导致二重感染。因此要全面了解患者的营养状况,给予足够的营养支持。首先确定每日的总热量供给,总供给量应接近总消耗量。然后确定热量供给的分配比例,每日蛋白质需要量1.5~2.5 g/kg,热量188~230 kj/kg,适量增加蛋白质而减少碳水化合物,可降低co2产生量,以免加重呼吸衰竭,同时注意补充微量元素,保持电解质平衡。

  3.5 重视心理护理:首先应主动关心患者,加强交流沟通,了解患者需求,可通过口形判别、书写反馈、模仿动作、图片示意等多种方式与患者进行交流沟通,给予具体的指导和照顾[3]。帮助患者树立信心,向其解释撤机的必要性和安全性,讲明撤机的具体过程及长期应用呼吸机造成的不良反应和不良反应,使患者提高对撤机的认知水平,消除紧张,恐惧心理,积极配合撤机训练。 对于呼吸机严重依赖者,撤机时医护人员守护在床旁,做好解释,安慰工作,增强患者战胜疾病的信心。

  3.6 指导呼吸锻炼,减少呼吸依赖:长期或反复应用机械通气的患者,在控制感染,改善营养的基础上,鼓励其进行有效的呼吸锻炼,有计划地指导患者做腹式呼吸或呼吸操锻炼。采取“多次短时训练,停机前后加氧”的原则进行撤机训练,增强自主呼吸能力,减少对呼吸机的依赖。据统计,我科针对于8例对呼吸机依赖性较强的患者进行长时间反复停机训练,或采用撤机后给予面罩通气过渡的方法,使7例实现顺利撤机,并且降低了copd的复发率。

  4 小结

  通过对本组20例患者的撤机护理,笔者认为成功撤机是呼吸机治疗成败的关键,而精心有效的护理是成功撤机的保障。选择合适的撤机方法,积极控制感染,给予合理的营养支持,同时指导患者进行呼吸肌及体能训练,解除精神因素且患者能够维持自主呼吸后,把握最佳时机实现顺利撤机。

【参考文献】 ......(未完,请点击下方“在线阅读”)

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