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三叉神经痛,别再当牙痛!


摘 要:

每天说不定什么时候左下颌就痛起来,特别剧烈,人都要痛昏过去。不敢洗脸、不敢刷牙、不敢笑、不敢活动,生怕一个小动作就引发疼痛。一开始很多人都以为是牙疼,可看了口腔科,一口牙齿差不多拔光了,还是疼,这其实就是三叉神经痛!三叉神经痛,号称“天下第一痛”,本病诊断虽容易,但许多患者数十载无法治愈,不少患者在治疗的过程中走了不少弯路。请看本期名医谈病——

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  每天说不定什么时候左下颌就痛起来,特别剧烈,人都要痛昏过去。不敢洗脸、不敢刷牙、不敢笑、不敢活动,生怕一个小动作就引发疼痛。一开始很多人都以为是牙疼,可看了口腔科,一口牙齿差不多拔光了,还是疼,这其实就是三叉神经痛!三叉神经痛,号称“天下第一痛”,本病诊断虽容易,但许多患者数十载无法治愈,不少患者在治疗的过程中走了不少弯路。请看本期名医谈病——

  指导专家:复旦医科大学附属华东医院主任医师 金永寿

  成都中医药大学副研究员 蒲昭和

  整 理:赵 欣

  87岁的老齐家住乌市水磨沟区,从60岁起,牙疼就开始与他相伴,他也为此频繁就医。清洁口腔、清洗牙结石、更换牙膏、检查蛀牙……他几乎把所有能想到、能做到的办法都试过了,可牙疼还是如影随形。

  牙疼!拔!还是疼!接着拔……历时10年,当老齐将一口牙全部拔光后,疼痛仍然没止住。假牙不敢戴,吃饭靠牙龈,实在忍无可忍,老齐到医院就诊才发现,这么多年他误把三叉神经痛当成了牙疼,“可惜了我这口牙!”

  三叉神经痛有时也被称为“脸痛”,是在一种在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛,神经外科常见病之一,也是国际公认的一种疑难杂症,被称为“天下第一痛”。 三叉神经痛在国内统计的发病率52.2/10万,女略多于男,发病率可随年龄而增长。好发于中老年人,右侧多于左侧。

  “最高级”的疼痛

  没有经历过的人很难想象三叉神经痛发作的的痛苦感受。有人曾以“闪电样”“刀割样”“烧灼样”“来无影去无踪”来形容这顽固性的令人痛不欲生的剧烈性疼痛。

  如果将疼痛划分为10级,0级为无痛,10级为剧痛,那么0~3级为轻度疼痛,达到4级就会影响睡眠;4~6级为中度疼痛,达到7级会无法入睡:7级以上为重度疼痛,有患者的三叉神经痛可重达9、10级,可谓“最高级”的疼痛!说话、洗脸、刷牙或微风拂面,甚至走路都会引起阵发性的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟,然后骤然停止。疼痛呈周期性发作,发作间歇期同正常人一样。随着病程进展,疼痛缓解的时间越来越短,发作的时间却越来越长。

  65% 的患者第一次被诊断为三叉神经痛后,第二次发作的时间不超过5年;77%的患者不超过10年。1/3的患者疼痛发生于晚上。疼痛发作时,一些患者可存在结膜充血、流泪、鼻塞或流涕、眼睑水肿、上睑下垂以及面部出汗。

  疼痛病因的3种解释

  三叉神经痛是最常见的颅神经疾病,常以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现。疼痛多沿神经分支而分布。如第一支(眼支)疼痛的部位在眼的表浅或深处、上睑及前额;第二支(上颌支)疼痛部位在颊部、上唇和齿龈;第三支(下颌支)疼痛部位在下唇、齿龈。疼痛可较长时间局限于一支分布区域,可同时侵犯二支,但三支同时受侵犯者不多。

  三叉神经痛分为原发性和继发性两种(继发于桥小脑角、三叉神经根或半月神经节部位的肿瘤、血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎及多发性硬化等疾患)。原发性三叉神经痛是目前尚未找到确切病因及发病机制的三叉神经痛,中医认为属于肝肾问题,西医目前有以下3种解释——

  1.周围病原学说:由于三叉神经所支配的组织器官的炎性病灶或外伤性病灶的慢性刺激,导致感觉根脱髓鞘病变而引起三叉神经痛。

  2.局部压迫:大约 60%~95% 的患者可能是由于血管压迫三叉神经所引发的三叉神经痛。但目前对于血管是如何压迫三叉神经导致三叉神经痛的病理生理机制仍不明了。

  3.缺血学说:曾有使用血管扩张剂而终止了疼痛发作的报道,因此推测可能存在因缺血而造成疼痛发作。

  西医:首选药物,手术为辅

  原发性三叉神经痛应在明确诊断后,首选药物治疗,在药物治疗无效后方选用手术等非药物治疗。

  1.药物治疗

  (1)卡马西平:卡马西平是目前治疗三叉神经痛的首选药物。其机制是降低脊髓三叉神经核的神经元对刺激的反应。初服200毫克,1~2次/天,症状不能控制时,每天增加100毫克,直至疼痛缓解或出现不良反应。每天最大剂量为 1000~1600毫克。不良反应约见于30%的病例,某些为剂量依赖性,如:头晕、嗜睡、眼球震颤等;另一些为非剂量依赖性,如药物性肝炎、骨髓抑制、低钠血症、充血性心力衰竭、皮疹等,孕妇忌用。使用卡马西平时,周期性监测血象非常必要,开始2个月每周1次,以后每年4次。剂量调整主要依靠临床症状的缓解程度和是否出现不良反应,血药浓度测定没有帮助。

  (2)苯妥英钠:其机制可能也是降低脊髓三叉神经核的神经元对刺激的反应。目前仅用于复发或不能耐受卡马西平的病例,200~500毫克/天。与抗癫痫治疗不同,血药浓度与疼痛控制的效果不相关。不良反应有皮疹、肝脏损害、骨髓抑制等。  

  (3)七叶莲:为木通科野木瓜属又名假荔枝的一种草药。口服,每次0.4克,4次/天。止痛疗效达60%左右。无严重不良反应,少数可有口干、中上腹不适、食欲减退、轻微头昏等,停药后可恢复。与苯妥英钠、卡马西平合用可提高疗效。  

   (4)巴氯芬:为氨酪酸的衍生物。作用机制可能是在氨酪酸受体突触前与之结合,抑制兴奋性氨基酸的释放,抑制单突触反射和多突触反射,缓解痉挛状态。5毫克/次,3次/天。常见的不良反应有恶心、皮疹、头昏、嗜睡、肝功能影响、诱发癫痫等。

  2.手术治疗

  (1)三叉神经及半月神经节封闭术。通过注射药物直接作用于三叉神经,造成传导阻滞,而得以止痛。半月节封闭术也能止痛,但这两种治疗都有复发的问题。

  (2)半月神经节经皮射频热凝治疗。利用三叉神经内的痛觉纤维对温度耐受性存在差异的特性,可以有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维,而保留对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维,达到即刻止痛,又保留面部感觉的目的。该手术疗效可达90%。

  (3)伽马刀立体定向放射治疗。采用立体定向原理,通过聚焦的方法,将许多束细小的伽马射线聚集于三叉神经根照射,毁损神经根。适用于通过各种治疗后均无效或反复发作的顽固性三叉神经痛患者。

  (4)微血管减压术。是目前原发性三叉神经痛手术治疗首要考虑的治疗方法。如果手术指征合适,绝大多数患者术后疼痛立即消失,并保留正常的面部感觉和功能,不影响生活质量。微血管减压术的方法是在全麻下,通过显微镜对三叉神经走行区进行探查,将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都松解开,并将这些血管用垫片与神经根隔离,一旦负责血管被隔离,产生刺激的根源就消失了,因此得以缓解疼痛。

  此外,对于一些有高血压、心脏病等基础病的原发性三叉神经痛老年患者,身体状况较差,手术治疗难以承受,可采用阿霉素注射来治疗三叉神经痛。将配置好的阿霉素注射液注射到三叉神经外周分支内,可以选择性破坏相应的三叉神经节细胞,起到“化学性切断”三叉神经节,阻断痛觉传导通路的作用,从而抑制疼痛发作的目的。由于不做手术,对组织的损伤较小,局麻下门诊即可治疗,操作简便,这一方法现已在临床上广泛应用。经过各种保守治疗无效,又不能或不愿接受手术治疗的患者,可以尝试一下这个方法。

  中医:分型论治,或有良效

  三叉神经痛属中医“面痛”、“颊痛”、“偏头痛”等范畴,古医书中有“首风”、“头风”等名称记载。三国时,曹操常年受头痛的折磨,历三十余年。据《三国志》载:“太祖苦头风,每发,心乱目眩。”曹操曾招当时名医华佗诊治,不过,“佗死后,太祖头风未除”。这说明“头风”之疾是一种顽固而难治之疾。

  中医认为,三叉神经痛致病因素复杂,但与风、寒、火之邪侵袭关系密切。因头居最高,风邪易犯头面;寒邪阴凝,容易气血痹阻;火邪上炎,也常累及头面。面痛实证多于虚证,中医治疗主要以祛风、活血等法为主,具体方法包括中药、针灸,或针药并用,配合按摩、食疗、外敷等,治病时可灵活施用。

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