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1例糖尿病性骨质疏松症并发右小腿溃疡的多学科合作治疗


□ 万淑琴;王淑芳

江西省肿瘤医院腹外一科 南昌市330029

摘 要:

糖尿病性骨质疏松症( diabetic osteoporosis,DOP)是由于糖尿病代谢紊乱所致的骨骼系统的严重并发症,近年来日益受到医学界的重视[1]。此类疾病并发的外伤,常常迁延不愈,是慢性伤口治疗的难点。以往的治疗方法往往仅限于对伤口的局部处理。近年来,临床多学科综合治疗团队( multi-disciplinary team,MDT)的概念逐渐兴起,人们认识到,疾病是非常复杂的,涉及多学科的问题,往往伴有全身多脏器的功能障碍,它需要多学科如外科、内科、病理科、医学影像科、营养科等多学科协作治疗,采用既高度分化又高度综合而以高度综合为主的多学科协作模式解决问题,是医学发展的趋势[2]。慢性疑难伤口是一种复杂的临床症状,其治疗需要多学科、多专业的密切配合。笔者于2011年10月在某医院伤口门诊参与了1例特殊的糖尿病性骨质疏松症并发右小腿溃疡的多学科合作治疗的全过程,患者治疗效果好,伤口愈合时间短,现报道如下。

分类号:

  万淑琴 王淑芳

  doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.090

  糖尿病性骨质疏松症(diabetic osteoporosis,DOP)是由于糖尿病代谢紊乱所致的骨骼系统的严重并发症,近年来日益受到医学界的重视[1]。此类疾病并发的外伤,常常迁延不愈,是慢性伤口治疗的难点。以往的治疗方法往往仅限于对伤口的局部处理。近年来,临床多学科综合治疗团队(multidisciplinary team,MDT)的概念逐渐兴起,人们认识到,疾病是非常复杂的,涉及多学科的问题,往往伴有全身多脏器的功能障碍,它需要多学科如外科、内科、病理科、医学影像科、营养科等多学科协作治疗,采用既高度分化又高度综合而以高度综合为主的多学科协作模式解决问题,是医学发展的趋势[2]。慢性疑难伤口是一种复杂的临床症状,其治疗需要多学科、多专业的密切配合。笔者于2011年10月在某医院伤口门诊参与了1例特殊的糖尿病性骨质疏松症并发右小腿溃疡的多学科合作治疗的全过程,患者治疗效果好,伤口愈合时间短,现报道如下。

  1病例介绍

  患者,男性,57岁,因“口干多饮5年,右小腿伤口进行性加重1个月”入院。患者于 5年前无明显诱因出现口干多饮,饮水量每日2 L,多尿不明显,无视物模糊、四肢麻木等不适,于当地医院就诊,查空腹血糖16 mmol/L以上,诊断为“糖尿病”,给予对症治疗后症状缓解,但空腹血糖仍高,最高达22 mmol/L,给予静脉用药治疗后(用药不详),血糖迅速降至正常。1个月前于田间劳动时被水稻叶子划伤右小腿内侧,1周内伤口迅速扩大,红肿痛明显,至当地医院就诊,查空腹血糖16 mmol/L,门诊给予抗感染、降糖治疗,伤口未见好转入当地医院住院治疗,治疗无效,于2011年10月10日入某院内分泌科。入院后诊断为“糖尿病性骨质疏松症并右小腿软组织感染”。入院后进行了2次血培养及切口分泌物培养,均为无菌生长,尿糖(++);血沉46 mm/hr,超敏C反应蛋白48.9 mg/L,铁蛋白444.4 μg/L,Hb 90 g/L,血Cr 49 μmol/L,白蛋白29 g/L;腰椎骨量减少。X线检查:右小腿内侧软组织低密度影。彩超检查:脂肪肝,胆囊多发结石、胆囊炎,脾肿大。右小腿内侧有1个29.0 cm×2 cm×2cm的溃疡创面,创面黑黄红相间。鉴于患者病情的特殊性,科室立即启动了MDT治疗模式,请了相关科室会诊,制定了治疗方案。伤口处理后转入伤口门诊治疗。经抗感染、局部换药、降血压、胰岛素控制血糖、营养周围神经、改善血循环等治疗后,血压、血糖控制均可,26 d后右小腿溃疡基本愈合。

  2伤口处理中的多学科合作

  2.1伤口护理团队对该例患者专业化的评估和处理[3]

  2.1.1整体性评估患者右小腿伤口是由于水稻划伤所致,属机械性损伤,伤口持续1个月未见好转,患者有糖尿病、贫血、骨质疏松症,Hb 90 g/L,白蛋白29 g/L,糖尿病、营养不良是影响该患者伤口愈合的重要因素。

  2.1.2局部性评估患者伤口位于右小腿胫侧,为一浅层溃疡,大小为40 cm×2 cm×2 cm,创面黑黄红相间,40%红色组织,60%黑黄混合坏死组织,无异味,少量渗液,伤口周围皮肤温暖干燥,轻度红肿,色素沉着,无硬结。2次切口分泌物培养均为无菌生长。创面疼痛情况:数字评分法静息时5~6分,清创时6~7分。当前用药:胰鸟素、降压药及营养药。

  2.1.3创面的局部处理按照糖尿病足创面局部处理的基本原则[4]进行创面的局部处理,创面局部处理的基本原则是清创、抗感染、改善局部供血、减压和促进创面愈合。按常规清洗伤口及周围皮肤,右小腿内侧1/4~3/4处可见一黑黄混合坏死创面,用刀片除去黑痂后,见痂下有黄色坏死组织,继续予保守的锐器清创,清除坏死组织后,再次予盐水冲洗创面,用干纱布擦干,选择银离子作为内层敷料。此敷料是一种亲水性纤维和银离子结合的抗菌敷料,能均匀释放银离子达到广谱抗菌的作用,同时能吸收渗液,锁定坏死组织和细菌。用多爱肤超薄水胶体敷料作为外层敷料,此敷料能够使伤口保持湿润环境,加快伤口愈合,为薄片贴合设计,可紧密覆盖难以贴敷部位,外层防水,能有效阻隔细菌入侵,减低伤口再次感染的机会。根据渗液情况确定换药时间和次数。该患者共换了5次药,在后期渗液减少,创面完全出现新鲜肉芽组织后,停用银离子敷料,仅使用多爱肤超薄水胶体敷料,促进上皮组织爬行。同时指导患者防止局部受压,卧时注意勤翻身,以减少局部受压时间,必要时使用支被架。

  2.2与内分泌科的合作治疗期间,随时与内分泌科保持联系,内分泌科医师对患者的全身状况进行动态评估,及时调整全身治疗方案。

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