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妇科急症腹腔镜手术360例临床分析


□ 钱海虹;程忠平

上海市杨浦区中心医院 上海200090

摘 要:

目的:探讨妇科急症腹腔镜手术的可行性、安全性及治疗效果。方法:在全麻下采取常规三孔法置入腹腔镜器械,根据疾病不同采取相应的手术方法,如输卵管切除术、输卵管开窗术、卵巢部分切除术、一侧附件切除术、脓肿切开引流术。结果:所有手术均用腹腔镜顺利完成,平均手术时间(50.2±21.3)min,术后无一例发生并发症。结论:腹腔镜手术治疗妇科急症快速、安全、有效,可作为一种常规手术加以推广。

作者单位:上海市杨浦区中心医院,上海

【摘要】  目的:探讨妇科急症腹腔镜手术的可行性、安全性及治疗效果。方法:在全麻下采取常规三孔法置入腹腔镜器械,根据疾病不同采取相应的手术方法,如输卵管切除术、输卵管开窗术、卵巢部分切除术、一侧附件切除术、脓肿切开引流术。结果:所有手术均用腹腔镜顺利完成,平均手术时间(50.2±21.3)min,术后无一例发生并发症。结论:腹腔镜手术治疗妇科急症快速、安全、有效,可作为一种常规手术加以推广。

【关键词】  妇科疾病;急腹症;腹腔镜术;病例报告

 clinical analysis of abdominal emergency by laparoscopy in 360 cases qian haihong,cheng zhongping.dept.of obstetrics and gynecology,yangpu central hospital of shanghai,shanghai 200090,china

    【abstract】  objective:to explore the feasibility,safety and effect of abdominal emergency by laparoscopy.methods:according to the diseases,the instruments were installed by three foramina  methods after general anesthesia.various operations,for example,salpingectomy,salpingotomy,partial ovariectomy,adnexectomy and pelvic abscess incision drainage.results:all cases had been operated successfully with laparoscopy and no complications occurred.conclusions:treating the abdominal emergency with laparoscope is safe,effective,quick and can be generalized as a regular operation.

    【key words】  gynecologic diseases;acute abdomen;laparoscopy;case report

    2000年1月至2006年12月我院为360例妇科急症患者实施腹腔镜手术,取得了良好的效果,现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组患者360例,其中异位妊娠295例(81.94%),卵巢囊肿蒂扭转13例(3.61%),黄体破裂16例(4.44%),急性盆腔炎36例(10%)。根据病史、体征及辅助检查(包括妇科b超、妊娠试验、后穹隆穿刺等),360例患者均在术前基本明确诊断。

    1.2  手术方法  患者均予全身麻醉及呼吸、心电监护。取膀胱截石位,留置导尿,放置举宫器。co2气腹维持腹腔压力12~14mm hg,取头低足高位。常规于脐轮下缘、左下腹、右下腹分别穿刺10、10、5mm 3个trocar。有腹部手术史者,第1穿刺点移至脐轮上缘。卵巢囊肿较大,其上缘至脐轮下缘小于10cm时,用改良穿刺法,我们将第1穿刺点移至脐上腹中线处,同时相应上移第2、3操作孔,保证各穿刺点与囊肿上缘距离不小于10cm。吸净盆腔积血及血块,全面探查盆腔情况,明确病变部位和类型,决定手术方式。

    1.2.1  异位妊娠  (1)输卵管切除术:适用于无生育要求的异位妊娠患者,用双极电凝或pk刀自患侧输卵管伞端沿输卵管系膜至宫角处电凝,切下患侧输卵管,自第2穿刺孔取出;(2)输卵管开窗术:适用于要求保留生育功能的异位妊娠患者,确认输卵管妊娠部位,于妊娠部位中央薄弱区纵行电凝切开1~2cm,用勺钳清除妊娠组织和血块,检查有无绒毛组织,用生理盐水反复冲洗创面,电凝止血,然后用7号长穿刺针经腹壁穿刺局部注射0.9%生理盐水5ml+甲氨蝶呤(mtx) 30mg以破坏残留的绒毛组织,残面不缝合;(3)宫角妊娠:为迅速止血,减少术中出血,术中先阻断患侧子宫动脉上行支及卵巢血管子宫交通支,然后切开患侧宫角,取出绒毛组织,电凝止血后局部注射0.9%生理盐水5ml+mtx 30mg。术后监测血βhcg,一般术后1~2周内血βhcg可降至正常。

    1.2.2  黄体破裂  行卵巢部分切除术,创面电凝止血。

    1.2.3  卵巢囊肿蒂扭转  卵巢囊肿蒂扭转无明显瘀血、坏死者行卵巢囊肿剥除术,并电凝止血,否则行一侧附件切除术。

    1.2.4  急性盆腔炎  术中行脓肿切开引流术,吸净脓液,然后行盆腔粘连松解术,钝性或锐性分离盆腔、肠管、输卵管、卵巢及子宫周围粘连,恢复盆腔正常解剖。无生育要求者行输卵管切除术。尚未生育者行脓肿切开引流术,并用生理盐水自上而下冲洗盆腔至澄清。术毕腹腔放置甲硝唑溶液100ml,留置腹腔引流。

    2  结  果

    本组360例手术均获成功,无中转开腹。异位妊娠295例中输卵管壶腹部妊娠218例,峡部妊娠70例,宫角妊娠7例。腹腔积血50~2 000ml,术前常规配血,其中腹腔积血>1 000ml 56例。手术时间25~100min,平均(50.2±21.3)min。术后无一例感染,腹壁切口愈合好。急性盆腔炎36例中20例无生育要求者行输卵管切除术,8例行脓肿切开引流术,11例行输卵管造口术。术中18例取脓液培养,指导用药,术后2~3d腹痛等症状明显缓解或消失,术后48h拔除腹腔引流,静脉应用抗生素3~5d体温恢复正常。术后1个月复查,无盆腔残留脓肿等并发症发生。

    3  讨  论

    近年,腹腔镜诊断治疗异位妊娠的价值已得到广泛认可[1],随着腹腔镜技术水平的不断提高,腹腔镜越来越广泛用于妇科急症,拓宽了手术适应证,国内已有腹腔镜手术治疗宫角妊娠、异位妊娠破裂失血性休克的成功报道[2,3]。急症腹腔镜手术的实施和成功率已成为衡量腹腔镜手术水平的指标之一[4]。

    异位妊娠是妇科急症中最常见的疾病。无生育要求、输卵管破坏严重的病例可行输卵管切除术;有生育要求的患者,我们采取输卵管切开取胚,局部注射mtx,术后随访血βhcg,一般在术后7~14d降至正常,若术后1周血βhcg下降<50%,可口服米非司酮50mg,2次/d,连续3d。保守性手术成功率95.8%。保守性手术成功的患者,其输卵管的通畅性及对再生育的影响尚有待进一步跟踪随访。异位妊娠失血性休克的患者,我们在积极抗休克治疗的同时,采取快速全身麻醉,快速进腹,并用1cm直径大号吸管,快速吸净盆腔积血,暴露病变部位,迅速止血,切除病变部位。本资料中32例异位妊娠伴失血性休克的患者用腹腔镜顺利完成手术。我们还收治了7例宫角妊娠患者,因术中出血多,手术难度大,传统治疗是采取开腹手术,行部分子宫切除术或次全子宫切除术,我院尝试行腹腔镜手术,术中为减少出血,先阻断患侧子宫动脉上行支、卵巢子宫动脉交通支,再切开宫角取胚,局部注射mtx,然后用复合肠线缝合创面止血,并恢复子宫解剖形态,保持了子宫的完整性。本组7例宫角妊娠行此术式均获成功,术前需充分备血,做好中转开腹的准备,手术医师须有娴熟的腹腔镜手术技术。

    急性盆腔炎并发盆腔脓肿以往是腹部手术的禁忌证,但近年来已成为腹腔镜手术的适应证[5],腹腔镜是诊断急、慢性盆腔炎最直观、最精确的方法,在诊断的同时行脓肿切开引流或切除术,用大量生理盐水灌洗,腹腔放置甲硝唑液,可破坏腹腔厌氧环境,增加药物与炎症部位的接触时间和面积,从而有效控制感染,术后留置腹腔引流也有利于脓液引流及炎症消退。本组8例盆腔脓肿患者在药物保守治疗数周疗效欠佳后才行手术,术中见盆腔粘连、包裹致密,增加了手术难度,故许多学者提倡应在急性腹痛发作的早期实施腹腔镜手术[6],因为此时各脏器表面的炎性渗出物尚未机化,粘连带疏松,凭借腹腔镜的放大作用,有利于清除盆腔粘连带及细小粘连带,恢复正常解剖结构,并有可能使未生育的盆腔炎患者保留生育功能。

    妇科急症往往起病急、发展快,须紧急处理,但有时诊断和鉴别诊断较困难,腹腔镜探查术则可早期明确诊断,并同时施行手术治疗。随着手术医师腹腔镜技术水平的不断提高和设备的改进,妇科急症实施腹腔镜手术快速、安全且有效,可作为一种常规手术加以推广

【参考文献】 ......(未完,请点击下方“在线阅读”)

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