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完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的临床应用


□ 李春平 袁华照 黄家良

摘 要:

目的:总结完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)的临床应用经验。方法:回顾分析2007年4月至2008年8月我院收治的58例腹股沟疝患者行TEP手术的临床资料。其中直疝16例、斜疝42例;单侧疝46例、双侧疝12例;复发疝16例。结果:手术均获成功,无中转手术。手术时间50~140min(平均单侧90min、双侧120min)。术后无须使用镇痛剂,住院时间3~10d,平均5d。术后出现阴囊血肿4例,血清肿21例。随访1~15个月,术后无复发。结论:TEP手术安全可靠,具有并发症少,术后疼痛轻、康复快、复发率低等优点,可同时对双侧疝进行处理,无需全身麻醉,具有明显的优越性,有广泛的应用前景,是值得临床推广的微创技术。

分类号:


作者单位:九江医学院附属医院,江西 九江

【摘要】  目的:总结完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic,tep)的临床应用经验。方法:回顾分析2007年4月至2008年8月我院收治的58例腹股沟疝患者行tep手术的临床资料。其中直疝16例、斜疝42例;单侧疝46例、双侧疝12例;复发疝16例。结果:手术均获成功,无中转手术。手术时间50~140min(平均单侧90min、双侧120min)。术后无须使用镇痛剂,住院时间3~10d,平均5d。术后出现阴囊血肿4例,血清肿21例。随访1~15个月,术后无复发。结论:tep手术安全可靠,具有并发症少,术后疼痛轻、康复快、复发率低等优点,可同时对双侧疝进行处理,无需全身麻醉,具有明显的优越性,有广泛的应用前景,是值得临床推广的微创技术。

【关键词】  腹腔镜术;疝,腹股沟;疝修补术

clinical application experience of total extraperitoneal prosthetic with laparoscopic herniorrhaphy li chunping,yuan huazhao,huang jialiang.dept.of general surgery,affiliated hospital of jiujiang medical college,jiujiang 332000,china

    【abstract】  objective:to summarize clinical application experience of total extraperitoneal prosthetic(tep) with laparoscopic herniorrhaphy.methods:the clinical data of 58 cases who were performed tep were retrospectively analyzed from apr.2007 to aug.2008,including 16 direct inguinal hernias and 42 indirect inguinal hernias.among 58 patients,46 patients suffered unilateral hernias and 12 patients suffered bilateral hernias,including 16 recurrent hernias.results:all patients were performed successfully by tep.the operative time was 50140min(the mean of unilateral hernia was 90min and bilateral hernia was 120min).the patients didn't need analgesics.the hospital stay was 310d (mean 5d).4 cases occurred hematoma of scrotum and 21 cases occurred seroma.all patiences were followed up 115 months without recurrence.conclusions:the procedure of tep is safe,with faster postoperative recovery,less pain,lower recurrencerate and worth wide generalization.

    【key words】  laparoscopy;hernia,inguinal;herniorrhaphy

    完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(totally extraperitonea prosthetic,tep)是腹腔镜腹股沟疝修补的常用术式,具有创伤小、术后疼痛轻、康复快、复发率低等优点。2007年4月至2008年8月我院为58例腹股沟疝患者施行了tep,效果满意,现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组58例中男42例,女16例。26~78岁,平均52岁。其中直疝16例,斜疝42例;单侧疝46例,双侧疝12例;复发疝16例。

    1.2  手术方法  本组患者均采用连续腰麻及硬膜外联合麻醉。麻醉成功后,患者取仰卧位,头低足高,术者立于患者左侧,第一助手立于右侧,监视器置于患者足侧。脐部下缘做长约10mm切口,打开腹直肌间的正中间隙,从腹直肌后鞘与腹膜间的平面用手指向下向患侧分离,扩大腹膜前间隙,插入10mm trocar,接气腹机充入co2气体,维持压力为8~12mm hg,置入腹腔镜。疝同侧和对侧各置入5mm trocar。插入分离钳,分离扩大腹膜前间隙,直至腹股沟管处,分离出腹股沟区重要解剖标志,包括耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索。直疝及未进入阴囊的斜疝,疝囊游离后不需处理,如斜疝疝囊已进入阴囊,将精索游离后结扎切断疝囊,远端保留不需处理。将补片经10mm trocar放入至腹膜前间隙内展平不卷曲,覆盖于腹股沟区不用钉合固定。双侧疝,同法施行。

    2  结  果

    本组手术顺利,无中转手术。手术时间50~140min(平均单侧90min、双侧120min),术中出血10~30ml。术后无须使用镇痛剂,住院时间3~10d,平均5d。术后出现阴囊血肿4例,血清肿21例。无发热及切口感染,术后随访1~15个月,无复发。

    3  讨  论

    3.1  腹腔镜腹股沟疝修补的手术方式  目前治疗腹股沟疝的手术方法主要有传统疝修补术和无张力疝修补术。腹腔镜疝修补术是无张力疝修补术的一个分支,自20世纪90年代开始至今,其发展史有6种方法:腹腔镜内环口关闭术、腹腔镜植入物填塞术、腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh,ipom)、ipom+内环口成形术、经腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic,tapp)和tep。其中只有tapp和tep两种方法是将补片与牢固的结构组织如cooper韧带等固定,术式合理,操作简单,复发率低,又具有疼痛轻、切口小、恢复体力活动早等优点,腹腔镜微创外科的飞速发展使腹腔镜下疝修补术成为一种新的疝修补术式。ipom为早期开展腹腔镜疝修补最常用的方法,术野直观、操作简单,但由于复发率较高,以及网片直接与肠管接触易导致肠粘连、穿孔等并发症,已渐淘汰。tapp进入腹腔后,打开腹股沟区腹膜,放置网片后再关闭腹腔,网片不与肠管直接接触,并发症发生率及复发率明显降低,但由于tapp法仍须进入腹腔,腹膜的完整性遭到破坏,肠道损伤及术后肠道粘连梗阻仍是其潜在的并发症,在临床上不易被患者及传统开放手术的医师接受。tep遵循了无张力疝修补的原则,手术在腹膜外操作,不进入腹腔,完全避免了上述2种方法的缺陷,成为腹腔镜腹股沟疝修补的常用术式。

    3.2  tep手术关键  tep手术操作上较ipom及tapp难度大。我们认为以下是关键:(1)腹膜外间隙的分离和建立腹膜外的气腹状态:可以经腹直肌后鞘入路进入腹膜前间隙,由此入路易辨认和实施;(2)辨认解剖标志可从耻骨梳韧带为起始点,由此韧带为标志,向外侧分离很容易找到腹股沟韧带,向外上方分离可以找到腹壁下血管,腹壁下血管外侧又可以找到精索及内环口;(3)精索游离后结扎切断疝囊,如疝内容物与疝囊粘连,需打开疝囊,分离粘连,将疝内容物送入腹腔后,再缝合关闭内环口处腹膜;(4)放置足够大的网片于腹膜前已游离的间隙内展平不卷曲是防止复发的关键;(5)如遇粘连重、局部解剖不清、疝内容物与疝囊粘连不易分离、腹膜裂口较大与腹腔相通时,应中转手术;(6)严格控制手术适应证,难复性疝、滑动性疝、下腹部手术史、内环特别巨大者,不适宜行tep。

    3.3  tep术后常见并发症  与tapp术后的主要并发症[1]一样,tep术后发生的主要并发症有阴囊血肿和血清肿,与患者疝囊较大、易潴留积血和积液有关。主要表现为术后局部隆起肿胀,易被患者认为手术不成功。b超检查提示局部液性暗区即可明确诊断。一般采用穿刺抽液、加压包扎、理疗等治疗多能治愈。术中如果发现术野渗血较多,除仔细止血外,也可在5mm trocar穿刺处放置引流管,术后持续负压引流,可预防该并发症。本组未发生切口感染及术后腹股沟区疼痛等并发症。

    3.4   tep的优点  首先,与开放手术相比,不需要结扎疝囊颈,不必解剖腹股沟管结构,明显减少了手术创伤,手术操作简化,缩短了手术时间,术后疼痛减轻,为术后尽早恢复创造条件,尤其对疝修补术术后复发的患者,避免了解剖瘢痕的困难。对双侧腹股沟疝不需要另取切口。与其他腹腔镜疝修补术比较,用polyprolyne固定网片,可避免钛钉脱落引起的疝复发,同时降低了手术费用。无需缝合腹膜,避免了网片与腹腔脏器的直接接触,消除了术后发生粘连的解剖基础,有效避免术后粘连性肠梗阻的发生。与传统的无张力疝修补相比,操作明显简单,损伤血管、神经的危险大大减少。本手术对腹腔镜器械的要求不高,只需具备常规腹腔镜手术器械就能开展,手术操作并不繁琐,具有一定腹腔镜操作基础,掌握腹腔镜下缝合打结技术的医师,经过一定的缝合训练便能掌握。有文献报道tep手术时间、术后住院时间、复发率和其他并发症的发生率与tapp相似[2],手术费用明显降低,并可避免发生腹腔内并发症,在腹腔镜疝修补术中具有手术操作简单、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点,值得推广。

【参考文献】 ......(未完,请点击下方“在线阅读”)

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