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中枢神经系统急性淋巴细胞白血病误治1例分析


□ 张德刚

摘 要:

1 病例资料 患者,男,30岁。因无明显诱因引起头痛,恶心、呕吐,左侧面神经麻痹2周于2005年3月18日入院。于入院前在外院抗炎无效,遂来院。追问病史近2个月来自觉乏力,渐消瘦,并未明确诊治。入院查体:体温正常,全身浅表淋巴结不肿大,皮肤无出血点,肝脾不肿大。神经系统:神志清楚,脑膜刺激征阳性,眼底双视乳头水肿,右眼动眼神经麻痹,左侧Homer征(+),双侧周围性面瘫,神经系统未见其他明显阳性体征。实验室检查:腰穿压力2.6kPa,白细胞220×10^6/L,单核细胞0.7,多核细胞0.3,蛋白质950mg/L,糖定量3.1mmol/L,氯化物定量192mmol/L。血、便常规正常;肝功、肾功、血糖均正常。


【关键词】  中枢

    1  病例资料

    患者,男,30岁。因无明显诱因引起头痛,恶心、呕吐,左侧面神经麻痹2周于2005年3月18日入院。于入院前在外院抗炎无效,遂来院。追问病史近2个月来自觉乏力,渐消瘦,并未明确诊治。入院查体:体温正常,全身浅表淋巴结不肿大 ,皮肤无出血点,肝脾不肿大。神经系统:神志清楚,脑膜刺激征阳性,眼底双视乳头水肿,右眼动眼神经麻痹,左侧horner征(+),双侧周围性面瘫,神经系统未见其他明显阳性体征。实验室检查:腰穿压力2.6kpa,白细胞220×106/l,单核细胞0.7,多核细胞0.3,蛋白质950mg/l,糖定量3.1mmol/l,氯化物定量192mmol/l,血、便常规正常;肝功、肾功、血糖均正常。入院诊断:结核性蛛网膜炎,予抗结核治疗的同时辅助激素、甘露醇等,25天后,患者症状、体征明显好转,复查腰穿结果:蛋白质定量增高为736mg/l,其他项变化不大,继续同前治疗16天后,患者症状基本改善,要求出院,复查血象:白细胞数量增加,血涂片可见幼稚白细胞,脑脊液病理检查发现幼稚淋巴细胞;进一步骨髓象涂片,符合急性淋巴细胞白血病。最后确诊:中枢神经系统急性淋巴细胞白血病。

    2  讨论

    急性白血病广泛浸润全身组织器官,产生复杂多样的症状、体征。尤其在病理早期,临床症状不典型,极易与其他疾病相混淆,从而造成误诊,尤其以中枢神经系统为首发症状的白血病少见。韩中学等[1]报道3例首发中枢神经系统症状病例,分别被误诊为脑肿瘤、脑干脑炎、马尾肿瘤和结核性蛛网膜炎,其中2例拟行手术治疗,术前常规检查血象,方确诊为白血病;另1例行脑瘤切除术,术后出现贫血,骨穿证实为急性白血病。本文病例在抗结核治疗症状好转,出院前复查确诊为白血病,教训深刻。分析本文病例,经血常规、骨髓涂片及腰穿脊液病理检查,最后诊断中枢神经系统急性淋巴细胞白血病是可以肯定的。本文与结核性脑膜炎的病变部位均在脑膜,均可起颅脑神经麻痹、颅内压升高,故临床表现有相似之处,是造成误诊的一个原因。此外,本病例在最初出现中枢神经系统症状时,周围血白细胞计数及分类却正常,如徐清生等[2]报道的30例急性白血病误诊病例,其中22例为白细胞减少或正常,26例外周血中未发现幼稚细胞,因而过分相信实验室检查,是造成误诊的另一个重要原因。本病例在治疗用药过程中,激素有非特异性的抗炎、减轻脑水肿、治疗白血病的作用,故对本病及结核性脑膜炎的治疗均有效,能缓解症状,是造成误诊的另一个原因。所以应引以为戒,临床上分析问题思路要开阔、全面,不能局限于本专业及常见病的考虑,而忽略其他专业病及少见病,以避免误诊漏诊。

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